GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 1 Universidad Técnica Particular de Loja
UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
La Universidad Católica de Loja
MODALIDAD ABIERTA Y A DISTANCIA
LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
CICLO
PROFESORA : Dra. Lorena Celi
TELÉFONO : (07)2570275 Ext. 2412
TUTORÍA : Todos los días de 11h00 a 12h00
E-MAIL : lceli@utpl.edu.ec
MATERIAL DE USO DIDÁCTICO PARA ESTUDIANTES DE LA UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA,
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL POR CUALQUIER MEDIO
RÁCTICA
CLÍNICA
P
Guía Didáctica
10
ABRIL - AGOSTO /2005
8162
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................ 5
OBJETIVOS ............................................................................................................ 6
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 7
ORIENTACIONES PARA REALIZAR LAS PRÁCTICAS ............................. 8
PRIMER BIMESTRE
OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................ 11
CONTENIDOS .................................................................................................... 12
ORIENTACIONES DE ESTUDIO .................................................................... 14
DESARROLLO DEL APRENDIZAJE .............................................................. 13
CAPÍTULO I : Generalidades ................................................................. 13
CAPÍTULO II : Aprendizaje mediante la aplicación de la investigación
psicológica ................................................................................................. 26
CAPÍTULO III : Ejemplos de historias clínicas .................................... 36
SEGUNDO BIMESTRE
OBJETIVOS ESPECÍFICOS................................................................................ 61
CONTENIDOS .................................................................................................... 62
DESARROLLO DEL APRENDIZAJE .............................................................. 63
CAPÍTULO IV : Generalidades .............................................................. 63
CAPÍTULO V : Planificación .................................................................. 66
CAPÍTULO VI : La comunicaciones en la psicoterapia ...................... 79
CAPÍTULO VII : Cinco ejemplos de casos prácticos (Completos) .... 85
ANEXOS ............................................................................................................ 113
EVALUACIONES A DISTANCIA
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La Universidad Técnica Particular de Loja conjuntamente con la escuela de
Psicología en su búsqueda de la excelencia para los estudiantes han diseñado
esta asignatura, Práctica Clínica, la cual esta encaminada para que se inicien
en el desarrollo de las habilidades y destrezas de la investigación y tratamiento
psicoterapéutico, y así lograr profesionales exitosos.
Esta asignatura recoge la praxis del eje clínico de nuestra carrera, desde sus
bases hasta su especificidad y es por ello la importancia de elaborar la Historia
Clínica Psicologica que aglutina ordenadamente los datos de la investigación
psicopatologica del paciente, fundamental para llegar al diagnósticopronóstico
efectivo.
La interpretación de los reactivos psicologicos como apoyo para los
diagnósticos y pronósticos.
La planificación psicoterapeutica es el análisis y sintesis que nos conducira a
organizar el tipo de seguimiento terapeutico, planteandonos objetivos y las
técnicas apropiadas para llegar al alivio de la sintomatología presentada por
el paciente.
El informe psicologico recoge un analisis tècnico de la problemática del paciente
con información clave que facilitará la intervención eficaz, presentandose como
un instrumento de comunicación con otros profesionales de la salud.
Todo lo anterior le proyecta a usted a convertirse en un profesional de apoyo
en salud mental.
INTRODUCCIÓN
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GENERALES
Los estudiantes serán capaces de aplicar los conocimientos teóricos de la
Psicología clínica, adquiridos durante los nueve ciclos de la carrera.
Los educandos adquirirán las destrezas y habilidades necesarias para
introducirse en el mundo profesional como Psicólogos.
Los estudiantes tienen la oportunidad de respaldar en la praxis sus casos
por ellos realizados en la defensa de los mismos.
ESPECIFICOS
Que los estudiantes realicen los cinco casos clínicos individuales en lo
que se vera plasmada la praxis de investigación clínica.
Los estudiantes realizarán la sintesis recogida en la investigación
psicológica, la misma que será presentada en el informe psicologico.
Los estudiantes llegarán a un diagnóstico luego de realizar un analisis y
sintesis de la problemática del paciente.
OBJETIVOS
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BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
NO EXISTE BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
Fue difícil encontrar un texto básico que contengan los contenidos requeridos
según la visión de la Escuela de Psicología, por ello se ha realizado una
recopilación de algunos textos y también de nuestra práctica profesional.
BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA
CULLARI PEARSON, Salvatore. Fundamentos de Psicología Clínica. ISBN 970-
26-0007-3. primera edición, 2001, México.
A este texto lo hemos tomado por su facilidad para la comprensión por parte
de nosotros y por parte de ustedes señores estudiantes, además porque la visión
de la carrera esta dentro de iguales parametros. Se ha extraido algunas ideas
referente a las recomendaciones primordiales para la realización de la
investigación psicologica y de la relación entre psicologo y su paciente, el
ambiente interpersonal y físico, etc.
BALAREZO CH., Lucio. Psicoterapia. Texto de Psicoterapia. 1991.
Este texto es tomado debido a que esta dentro de nuestro contexto social y
cultural, además por la didáctica en sus enseñanzas: en cuanto a terapias, la
adecuación del ambiente, el seguimiento terapeutico
CIE 10 Clasificación de las enfermedades mentales.
Que le va a servir para realizar los diagnósticos de los casos que usted realice,
diagnóstico formal y de personalidad. Estos diagnósticos serán valizados en
cualquier medio de salud a nivel mundial.
BIBLIOGRAFÍA
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El primer punto que usted debe tomar en cuenta es;
✓ Presentar un plan de trabajo al centro en donde usted va a realizar la
práctica y ponerse de acuerdo con el director/a de la institución y con el
jefe del departamento.
✓ Solicitar el apoyo de un profesional de salud mental del departamento, el
mismo que guiara y respaldará el cumplimiento de la misma, para lo que
puede apoyarse con el coordinador de su centro asociado.
Señores estudiantes, ustedes tienen que realizar uno a uno todos los parámetros
de la historia clínica psicológica según tienen descrito en el capítulo Nº 02.
Ejemplo: El motivo de consulta : se debe poner lo que el paciente dice: “ Me
duele la cabeza en la parte de la nuca, es como si me aplastaran”.
La guía consta de tres partes:
1. Lo correspondiente al primer bimestre: Usted encontrará una reseña de
las generalidades que el profesional en formación tiene que tener
concienciado antes de presentarse a un paciente. (por ética)
Luego se le presenta la historia clínica, la misma que recogerá los datos
de su investigación; en cada apartado usted encontrará como y que debe
anotar. Finalmente encontrará cinco ejemplos de casos reales para que
refuerce su aprendizaje.
En el apartado de diagnóstico usted deberá hacer un análisis y sintesis de
el motivo de consulta, historia de la enfermedad, con estos datos acudir al
CIE 10 (Anexo ) para ubicar el diagnóstico formal y para el diagnóstico de
personalidad.
Usted deberá elaborar cinco casos (tomando como modelo los cinco
primeros casos que se encuentran de ejemplo en su guía), llegando hasta
el informe psicológico, los mismos que deberán ser entregados en las fechas
establecidas para la entrega de los trabajos a distancia del primer bimestre.
Este trabajo tendrá un puntaje de 20 puntos, por ende, no tendrá que rendir
examen presencial.
2. Lo que corresponde al segundo bimestre: de igual manera usted encontrara
generalidades correspondientes a actitudes y manejos técnicos para
realizar el trabajo de planificación Psicoterapeutica, planificación y el
seguimiento que con la ayuda de la Psicoterapia podra llegar al alivio
sintomatologico, modificaciones de la personalidad, etc., de sus pacientes.
Se presentará cinco casos mas con el respectivo seguimiento. ( para reforzar
su aprendizaje).
ORIENTACIONES PARA REALIZAR LAS PRÁCTICAS
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Modalidad Abierta y a Distancia 9 Universidad Técnica Particular de Loja
✓ Para el segundo bimestre se realizarán cinco casos completos con seguimiento
psicoterapéutico, como los 5 últimos casos que se encuentran en la guía. Deberá
entregar este trabajo en las fechas establecidas para la entrega de los trabajos
a distancia del segundo bimestre. Este trabajo tendrá un puntaje de 20 puntos,
por ende, no tendrá que rendir examen presencial.
3. Consta de Anexos, que son algunas recopilaciones de tests mas utilizados en la
práctica; y de un modelo de terapia breve que bajo su criterio puede o no ser aplicada.
✓ Está práctica tendrá que ser respaldada bibliográficamente y técnicamente
ya que para su egresamiento tiene que defender los casos ante un tribunal, lo
que se avisará con anticipación.
Si tiene alguna duda, remítase a los ejemplos de los cinco casos prácticos.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
✓ Que el estudiante lea y aplique los principios generales que debe tener el psicólogo
en su praxis profesional.
✓ Que el estudiante realice la práctica de investigación psicológica, llegando hasta el
informe psicológico (según ejemplos).
rimer
BIMESTRE
P
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CAPITULO I: GENERALIDADES, CONSIDERACIONES PARA EL INICIO
DE LA RELACION TERAPEUTICA.
1.1. El rol profesional
1.1.1. Liberación de emociones / catarsis
1.1.2. Relación / alianza terapéutica
1.1.3. Reducción de ansiedad / liberación de tensión
1.1.4. Interpretación / insight
1.1.5. Establecimiento de competencia / dominio
1.1.6. Factores no específicos
1.2. El paciente o el cliente
1.2.1. Grado de angustia del paciente
1.2.2. Inteligencia
1.2.3. Edad
1.2.4. Motivación
1.2.5. Apertura
1.2.6. Perjuicio de género
1.2.7. Terapia feminista
1.2.8. Raza, origen étnico y clase social
1.2.9. Valor del paciente como estímulo
1.3. Psicólogo o Terapeuta
1.3.1. Sexo, edad. Origen étnico
1.3.2. Personalidad
1.3.3. Empatía, calidez y autenticidad
1.3.4. Libertad de los problemas personales
1.3.5. Explotación sexual
1.3.6. Experiencia e identificación profesional
CAPITULO II: APRENDIZAJE MEDIANTE LA APLICACIÓN DE LA
INVESTIGACIÓN PSICOLOGICA
HISTORIA CLINICA
2.1. Historia clínica psicológica
2.1.1. Informe psicológico
CAPITULO III: EJEMPLOS DE 5 CASOS PRACTICOS
NOTA: TRABAJO DEL PRIMER BIMESTRE
REALIZAR CINCO CASOS REALES ( IGUAL A LOS EJEMPLOS )
CONTENIDOS
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CAPÍTULO I
GENERALIADES
Ahora bien, vamos a dar una visión puntualizada y recordatoria del rol del
Psicólogo de las situaciones que debera tomar en cuenta para su buen trabajo
terapéutico con el paciente, y además los rasgos que se pueden presentar
desapercibidos pero que en su momento son de mucha importancia como el
sexo, edad, etc.
Situaciones que se debe tener en cuenta:
1.1. El rol profesional
En todas las formas de la relación terapéutica, los pacientes tienen el derecho
a esperar que la persona con la cual asisten no sólo sea un ser humano cálido,
sino también capaz, y la capacidad sólo puede provenir de un periodo largo
y arduo de entrenamiento. Algunos pueden estar prestos a afirmar que la
toma de un rol profesional introduce un elemento autoritario en la relación,
implicando que el paciente y el terapeuta no son iguales y esto destruye el
respeto mutuo que debe existir entre ellos. Sin embargo, la comprensión y
aceptación mutuas de los diferentes roles que han de representarse debería
ser suficiente para garantizar el mantenimiento del respeto mutuo. Los
terapeutas no son, por supuesto, mejores que sus pacientes y no pueden
reclamar ningún tipo de consideración superior en la disposición metódica
de las cosas. Pero este tipo de necesidad de igualdad no pone en duda la
importancia del entrenamiento, conocimiento y experiencia, que auxilian a
los psicólogo en sus esfuerzos por resolver los problemas del paciente.
1.1.1. Liberación de emociones / catarsis
Algunos han afirmado que la psicoterapia sin enojo, ansiedad o lágrimas no
es psicoterapia. La psicoterapia es una experiencia emocional. La convicción
de la mayoría de los psicólogos acerca de este punto es tan fuerte que
cuestionarían seriamente si un paciente que, sesión tras sesión, mantiene una
actitud calmada, fría, aislada o intelectual, en realidad se está beneficiando.
Por lo común, los problemas que llevan a una persona a psicoterapia son
importantes. En consecuencia, es probable que tengan antecedentes relevantes.
Por lo tanto, la liberación de emociones, o catarsis como en ocasiones se le
denomina, es una parte vital de la mayoría de las psicoterapias. Su
profundidad e intensidad variarán, dependiendo de la naturaleza y gravedad
del problema y de la etapa particular en la terapia. Pero el psicólogo debe
estar preparado para enfrentarse con la expresión emocional y utilizarla para
lograr el cambio. Aunque con toda seguridad algunas formas de psicoterapia
dependen más de la expresión emocional que otras, es probable que un nuevo
tipo de terapia reciba críticas si parece descuidar esta importante faceta.
DESARROLLO DEL APRENDIZAJE
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1.1.2. Relación /alianza terapéutica
Para algunos, la naturaleza de la relación entre paciente y terapeuta es el elemento más
responsable del éxito de la psicoterapia. Aunque no todos los psicólogos elevarían la
relación al nivel de agente curativo primordial, casi todos los psicólogos darían testimonio
en favor de la importancia única de la relación. Por ejemplo, ¿en qué otro sitio podrían
encontrar los pacientes una atmósfera de aceptación, sin juicios, en la que discutan sus
impulsos, secretos y decepciones más profundos? Las discusiones de este tipo con un
amigo o con un familiar siempre parecen contener un aura valorativa implícita y con
frecuencia conducen a complicaciones imprevistas debido a que la otra persona tiene un
interés en los asuntos discutidos. Es fácil que los amigos se sientan amenazados por dichas
discusiones debido a que su contenido tiene el potencial de alternar la base de la relación.
¿Un marido puede discutir sus ansiedades de dependencia con su esposa, cuya percepción
de su propio rol se puede distorsionar por dichas revelaciones? ¿Un hijo puede revelarle
a su padre su temor al fracaso, cuando este último ha alardeado los logros del hijo? ¿Una
hija puede decirle a su madre que desea abandonar su papel como ama de casa en favor
de su carrera sin parecer que cuestiona los valores de la madre?.
En psicoterapia todo esto es posible. El terapeuta eficaz es una persona que puede ser
aceptante, no crítico, objetivo, perspicaz y profesional al mismo tiempo. Estos adjetivos
generosos escasamente describen a todos los psicólogos en toda ocasión. Sin embargo, la
capacidad general de los psicólogos para elevarse por encima de sus necesidades
personales y responder con habilidad profesional en una atmósfera carente de críticas,
en donde exista confidencialidad, comprensión y calidez es, con toda probabilidad, una
de las principales razones para el éxito y persistencia de la psicoterapia en nuestra sociedad.
1.1.3. Reducción de ansiedad / liberación de tensión
Inicialmente, es importante que la ansiedad que acompaña a los problemas del paciente
se reduzca lo suficiente como para permitir la indagación sobre los factores responsables
de los mismos. Las condiciones esenciales de la psicoterapia, incluyendo la naturaleza de
la relación, la capacitación del psicólogo así como la confidencialidad y respeto a la vida
privada, se combinan para proporcionar tranquilidad y una sensación de seguridad que
puede reducir la ansiedad y permitir que los pacientes contemplen sus experiencias de
manera sistemática.
En casos donde el nivel de ansiedad es extremadamente alto, algunos pacientes pueden
requerir, bajo consejo médico, fármacos ansiolíticos como ayuda para enfrentar la situación.
Sin embargo, es importante que dichos medicamentos se consideren como una herramienta
temporal y no como una solución permanente.
1.1.4. Interpretación / insight
Mucha gente fuera de la profesión considera de manera errónea que la psicoterapia es un
proceso bastante directo en el que una persona presenta un problema. El psicólogo le
pide a la persona que describa sus experiencias de la infancia, dicho psicólogo hace una
serie de interpretaciones acerca del verdadero significado de tales experiencias de la
infancia y la persona logra entonces el insight. Con la fuerza repentina, explosiva, de la
revelación, este insight llega a la meta. A esto le sigue un breve periodo de asombro a
medida que el problema se desvanece como nieve derretida. Al final, el paciente se aleja
del consultorio, rodeado por la luz del sol poniente, seguro de haber logrado el alivio y la
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felicidad eterna. Esto, por supuesto, es el escenario de una mala película o de las fantasías
de un psicólogo principiante.
Sin embargo, existe una pequeña cantidad de realidad en lo que se ha dicho. Una amplia
variedad de psicoterapias le dan importancia a las experiencias del paciente en la infancia,
aunque dichas psicoterapias varían en el grado de importancia que les dan, la cantidad
de información relacionada que buscan sus perspectivas acerca de los efectos generados
por las experiencias. De manera similar, la interpretación es un componente muy común
de la psicoterapia. Pero, de nuevo, el grado de su utilización, los tipos de interpretaciones
y los momentos en que se utilizan, y la importancia que se les atribuye, varían según la
escuela de psicoterapia. Sin embargo, aparte de la terminología, un elemento importante
en muchas formas de psicoterapia es el intento por lograr que el paciente vea su experiencia
pasada bajo una luz diferente.
La importancia que dan los psicólogos al insight se ha desgastado con el paso de los años.
Una vez se consideró de manera inocente que el insight acerca de la naturaleza y origen
de los problemas, de algún modo impulsaría automáticamente al paciente a un mayor
nivel de adaptación. La mayoría de los psicólogos ya no se apegan a esta creencia simple.
Aún se considera que el insight es importante, pero se reconoce que se puede obtener un
cambio conductual significativo por otros medios. El insight se puede ver como un
facilitador del crecimiento y mejoría psicológicos, pero no como algo que en sí mismo
logrará de manera inevitable dichos cambios. De hecho, esperar que el insight los libere
de los problemas puede ser una posición táctica que utilizan algunos pacientes para evitar
aceptar la responsabilidad de iniciar cambios en sus vidas.
1.1.5. Establecimiento de competencia /dominio
En cierto sentido, una meta de la mayoría de las terapias es hacer que el paciente sea un
ser humano más competente y efectivo. Por supuesto, todas las características anteriores
facilitarán el logro de una mayor efectividad y satisfacción. Pero más allá de elementos
tales como la relación terapéutica y la reducción de la ansiedad, en algunas formas de
terapia existen otros elementos que también se pueden aplicar aquí. La terapia puede ser
un ambiente en el que el paciente aprenda nuevas cosas y corrija formas de pensar
inadecuadas. En ocasiones, algunas formas de terapia asumirán claros matices de
enseñanza. Se da «tutoría» al paciente en cuanto a formas más efectivas de encontrar un
empleo o quizá se proporciona información sexual para ayudar a aliviar las dificultades
sexuales pasadas y promover una mejor adaptación sexual en el futuro. Por tanto, la
terapia puede ser más que sólo una forma de exorcizar antiguos demonios psicológicos,
también puede ser una experiencia de aprendizaje en el sentido estricto de la palabra. En
años recientes, Bandura (1989) ha destacado la importancia de los sentimientos de auto
eficacia en la procuración de un mayor nivel de desempeño en el individuo. En pocas
palabras, aquellas personas que se sienten confiadas, esperan hacer un buen papel o
simplemente se sienten bien consigo mismas, tienen mayor probabilidad de funcionar de
modo efectivo.
1.1.6. Factores no específicos
Sea que se llame fe, esperanza o expectativas de mayor competencia, la terapia exitosa
tiende a asociarse con dichos factores (Kazdin, 1979). Numerosos elementos pueden
conjuntarse para promover estas expectativas. Es frecuente que la terapia tenga una
mística, al menos para el público en general. Con frecuencia, los pacientes llegan a terapia
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
16 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
con la plena expectativa de participar en un proceso casi garantizado para promover la
salud mental. Además, también es frecuente que los psicólogos alienten tales creencias,
sabiendo bien que un cliente confiado y motivado tiene mayor posibilidad de mostrar
progreso que un paciente cínico y recalcitrante. Por último, casi todos los psicólogos están
comprometidos con una teoría de cambio terapéutico. Ya sea una teoría operante, una
teoría del inconsciente o una creencia en el potencial de crecimiento, su presencia constante
en las explicaciones del psicólogo acerca de cómo funciona la terapia puede dar lugar a
una confianza que ayuda a aliviar los sentimientos de desesperación del cliente. Aunque
casi siempre se puede decir que la terapia exitosa ha reavivado la esperanza, fe y moral
del paciente (Frank, 1973), parece poco probable que la terapia se pueda reducir nada
más a lo que algunos han llamado de manera despectiva un placebo. Las expectativas del
paciente ayudan a hacer incluso más eficaces las técnicas específicas que se aplican en
terapia y los éxitos de éstas actúan a su vez para aumentar aún más las expectativas del
paciente.
En la descripción que hace Frank de la psicoterapia (1982), señala que, la terapia implica
una fundamentación, un esquema conceptual o un mito que proporciona una explicación
plausible para las dificultades del paciente y también prescribe un ritual para restaurar el
equilibrio. Tales explicaciones y rituales pueden proporcionar al paciente una razón que
le permita, salvando las apariencias, abandonar un síntoma cuando esté listo para hacerlo.
Dejar de quejarse o abandonar un síntoma apreciado sin una buena razón para hacerlo,
implicaría que era trivial. Entonces, no importa cómo se le llame, factor no específico,
efecto placebo o simple fe, se vuelve un elemento importante en el proceso terapéutico.
NATURALEZA DE LAS VARIABLES TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS
Sería agradable que la psicoterapia fuera una rutina fácil en la que el psicólogo pudiera
hacer un diagnóstico, trasmitirlo al paciente, dar una o dos cátedras y listo, el paciente
estaría curado. Por desgracia, las cosas no funcionan de esa manera. De hecho, con
frecuencia es necesario que el psicólogo pase una considerable cantidad de tiempo
corrigiendo las expectativas de los pacientes en cuanto a que se les dará una simple receta
psicológica. Debido a que la psicoterapia es un proceso activo y dinámico, la pasividad y
la falta de motivación son obstáculos palpables. Por otro lado, varios factores que incluyen
la naturaleza del paciente, el psicólogo y la interacción paciente-psicólogo afectan el
proceso de terapia de manera importante, trascendiendo con frecuencia el modo específico
de terapia que se emplea.
1.2. EL PACIENTE O CLIENTE
¿Existen características específicas o generales del paciente que influyan en los resultado
de la terapia? Esta pregunta tan engañosamente sencilla no tiene, en realidad, otra
respuesta que «depende». La razón por la cual depende es que los resultados de la terapia
son eventos complejos en extremo que no se determinan sólo por las características del
paciente, también se determinan por las cualidades y habilidades del psicólogo, los tipos
de procedimientos terapéuticos empleados, las circunstancias y ambiente del paciente y
así sucesivamente. En un momento dado, el campo tendrá que identificar en forma
específica qué tipos de pacientes se benefician de qué procedimientos, bajo qué
circunstancias y con qué tipo de psicólogo (Kiesler, 1966; Paúl, 1967).
Con la advertencia anterior grabada de manera firme en la mente, se puede proceder a
un análisis de algunas de las variables más notables del paciente que se han relacionado
con los resultados en las terapias tradicionales.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 17 Universidad Técnica Particular de Loja
1.2.1. Grado de angustia del paciente
Una generalización amplia que hacen con frecuencia los clínicos es que las personas que
tienen menor necesidad de terapia son aquellas que recibirán el mayor beneficio de ella.
Una versión más elaborada de esta relación se refleja en la distinción que hacen Truax y
Carkhuff (1967) entre los sentimientos de perturbación de los pacientes y su trastorno
conductual explícito. Esta distinción implica para muchos clínicos que se puede esperar
un buen pronóstico para un paciente que experimenta angustia o ansiedad, pero que
tiene un funcionamiento conductual adecuado.
Sin embargo, en el mejor de los casos los datos de la investigación son contradictorios e
inconsistentes (lo cual, de nuevo, es probable que sólo refleje la imposibilidad de llegar a
una conclusión simple sin tomar en consideración la naturaleza de la terapia utilizada,
otras características del paciente y demás). Por ejemplo, un conjunto de estudios encuentra
que la mayor angustia inicial se asocia con mayor mejoría (véase Stone, Frank, Nash e
Imber, (1961). Otro grupo de estudios (por ejemplo, Barron, 1953) encuentra exactamente
lo contrario. Para añadir todavía mayor complejidad, Miller y Gross (1973) afirman que
la relación entre mejoría y el trastorno inicial es curvilínea, es decir, los pacientes con
poca alteración o con alteración extrema muestran resultados más deficientes que aquellos
con un trastorno moderado. En un resumen de la investigación en esta área, Garfield
(1994) afirmó que, mientras que los resultados confusos entre los estudios moderan el
grado de confianza en las conclusiones generales, estudios más recientes parecen encontrar
de manera consistente que los individuos con una alteración más grave tienen resultados
más deficientes.
1.2.2. Inteligencia
En general, la psicoterapia requiere un nivel razonable de inteligencia (Garfield, 1994).
Esto no quiere decir que las personas con deficiencia mental no puedan beneficiarse, bajo
ciertas circunstancias, de la orientación psicológica o de la oportunidad de hablar de sus
dificultades. Sin embargo, si se mantienen constantes otros elementos, los individuos con
mayor inteligencia parecen más capaces de manejar las demandas de la psicoterapia.
Esto se debe a varias razones. Primero, la psicoterapia es un proceso verbal, requiere que
el paciente articule sus problemas, que los enmarque en palabras. Segundo, la psicoterapia
demanda que los pacientes establezcan conexiones entre eventos. Los pacientes deben
tener la capacidad de ver relaciones entre eventos previos y problemas actuales y, en
última instancia, deben ser capaces de conectar sus sentimientos actuales con una variedad
de eventos cuya relación al principio puede parecer improbable. Por último, para permitir
que se establezcan conexiones entre eventos, la psicoterapia también requiere cierto grado
de introspección. Dado que la psicoterapia tradicional siempre ha remarcado los
determinantes internos de la conducta, un paciente que tiene dificultad para ver hacia su
interior puede tener problemas para adaptarse al proceso.
Al mismo tiempo, sería bueno señalar que, con frecuencia, los enfoques conductistas de
terapia se han utilizado con un considerable éxito en individuos que sufren deficiencia
mental. Es factible emplear una variedad de enfoques de modificación de conducta, en
especial cuando las metas incluyen cambios conductuales específicos más que un insight.
En dichas poblaciones, puede obtenerse una mejoría en capacidades sociales, habilidades
de auto cuidado y otras capacidades con un enfoque en la conducta más que en la
cognición. Como una generalización, cuando las deficiencias conductuales son el
problema, es frecuente que se prefiera la utilización de técnicas conductistas.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
18 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
1.2.3. Edad
Durante largo tiempo se ha considerado que, si otros elementos se mantienen constantes,
los pacientes más jóvenes tienen el mejor pronóstico en terapia. Se supone que los pacientes
más jóvenes son más moldeables o menos rígidos en su manera de ser. Quizá los pacientes
más jóvenes tienen mayor capacidad para hacer las conexiones apropiadas porque están
más cerca de sus años de infancia. O quizá se han reforzado con menor frecuencia sus
conductas negativas que a sus contrapartes de mayor edad. En cualquier caso, la idea de
que las personas más jóvenes tienen mejor desempeño en terapia es bastante predominante
entre los clínicos. Sin embargo, la evidencia de investigación que sustenta la afirmación
de que los pacientes de mayor edad tienen un peor pronóstico es débil en el mejor de los
casos (Smith, Glass y Miller, 1980; Garfield, 1994).
Es mejor considerar no sólo la edad sino, también, las características específicas del futuro
paciente. Con frecuencia sucede que un individuo de 55 años de edad es una persona
activa, abierta, introspectiva que en realidad se puede beneficiar de la terapia. En pocas
palabras, negarle terapia a una persona anciana se puede interpretar, en algunos casos,
como una forma de gerontofobia. Lo que es más, la investigación apoya la eficacia de
varias formas de tratamiento, tanto cognoscitivo-conductual como psicodinámico, con
adultos mayores (Gallagher-Thompson y Thompson, 1995; Scogin y McEIreath, 1994).
1.2.4. Motivación
En ocasiones la psicoterapia es un proceso largo. Demanda mucho del paciente y puede’
estar llena de ansiedades, reveses y largos periodos de aparente ausencia de progreso. Si
la psicoterapia ha de tener éxito, forzará al paciente a examinar rincones de la mente que
durante largo tiempo han permanecido sin análisis. Puede demandar que el paciente
participe en nuevas conductas que le provocarán ansiedad. Como se señaló antes, la
psicoterapia no es un proceso pasivo en el que se alimenten insights al paciente; en lugar
de ello, el paciente debe buscar en forma activa los insights. Por lo común, la búsqueda
no es fácil.
Por estas y otras razones, la psicoterapia exitosa parece requerir motivación. A cierto
nivel, el paciente debe desear la psicoterapia (aunque hay ocasiones durante la psicoterapia
en que inclusive los pacientes más motivados desean abandonarla). De esto se sigue,
entonces, que la psicoterapia es un proceso voluntario; no se puede forzar a nadie a entrar
en él. Cuando se fuerza a las personas, ya sea de manera abierta o sutil, a volverse pacientes,
en raras ocasiones se benefician de la experiencia. Es probable que la terapia no tenga
mucho beneficio para un delincuente encarcelado que la busca para impresionar a la
junta de libertad condicional, para un estudiante universitario al que, después de una
acusación por posesión de marihuana, el tribunal le da la opción de asistir a un centro de
orientación psicológica o enfrentarse con la posibilidad de ir a la cárcel o para la persona
que asiste a terapia con el fin de proteger el derecho a un seguro.
Sin embargo, a pesar de que la sabiduría convencional afirma que la motivación del
paciente es una condición necesaria para el cambio conductual, los resultados de
investigación son confusos (Garfield, 1994). Un problema de procedimiento tiene que ver
con la mejor forma de evaluar y medir la motivación del paciente y los estudios varían
ampliamente sus metodologías. Por ejemplo, Yoken y Berman (1987) utilizaron el pago
del paciente por los servicios como un índice de su motivación. Dada la relativa falta de
diferencia en los resultados entre los pacientes que pagaron la cuota estándar para los
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 19 Universidad Técnica Particular de Loja
servicios y aquellos exentos del pago, Yoken y Berman concluyeron que la motivación
parecía no estar relacionada con el resultado. Sin embargo, la falta de conclusiones
definitivas en este tema puede hablar mas de la dificultad que han experimentado los
investigadores para definir y medir la motivación de los pacientes que del impacto de la
motivación en el proceso terapéutico.
1.2.5. Apertura
La mayoría de los psicólogos vinculan de manera intuitiva un mejor pronóstico con
aquellos pacientes que parecen mostrar cierto respeto y optimismo hacia la utilidad de la
psicoterapia. Se sienten relajados cuando los pacientes están dispuestos a ver sus
problemas en términos psicológicos más que médicos. Es más fácil «enseñar» a tales
personas a ser «buenos pacientes de psicoterapia», en contraste con aquellos que
consideran que sus dificultades son síntomas que ha de curar un psicólogo omnisciente y
autoritario mientras ellos esperan de manera pasiva el resultado. Así, una especie de
«apertura» al proceso terapéutico (Strupp y Bergin,) parece hacer que el paciente sea
mejor candidato para terapia.
1.2.6. Perjuicio de género
En el clima actual, existen varios aspectos sobresalientes relativos al género. Uno es la
relación entre el resultado de la terapia y el género del paciente. La investigación no
presta apoyo a la perspectiva de que el sexo biológico del paciente se relacione de manera
significativa con el resultado en psicoterapia (Garfield, 1994).
El segundo y más polémico tiene que ver con la posible existencia de sexismo en la terapia
y, por ejemplo, con la posibilidad de que los psicólogos varones abusen de las pacientes
mujeres. Stricker (1977) sugiere que, hasta la fecha, este último asunto ha servido como
plataforma para extremistas de ambos bandos; aquellos en el extremo
feminista del espectro afirman que existe explotación y los machos chauvinistas niegan
todas las quejas. La investigación acerca de la posibilidad de que los psicólogos
orientadores sean culpables de prejuicio y estereotipia de género es muy inconsistente
(Barak y Fisher, 1989). Sin embargo, muchos tienen confianza en sugerir que los psicólogos
clínicos deberían hacer un mejor trabajo en educar a los estudiantes de clínica sobre los
problemas de género (Gilbert, 1987). Good, Gilbert y Scher (1990) han recomendado
inclusive una rama de psicoterapia llamada terapia de conciencia
de género (TCG). La TCG integra tanto la psicoterapia feminista como un conocimiento
del género al enfoque de tratamiento tanto de varones como de mujeres. Este enfoque se
centra en una exploración de las experiencias únicas relacionadas con el género y puede
ser apropiado para una variedad de situaciones que enfrentan las mujeres (por ejemplo
avance en la carrera, trastornos de la alimentación) y los varones (por ejemplo, depresión,
disfunción sexual). Aunque se ha visto en la práctica que una ubicación del valor de la
disfunción sexual por una terapia mayor, disminuye la ansiedad en el paciente.
Por último, aunque no se ha vinculado de manera confiable el sexo del paciente con el
resultado de la terapia, es probablemente cierto que en algunos casos puede tener especial
importancia la consideración del sexo o género del psicólogo. Por ejemplo, las mujeres
víctimas de violación pueden sentirse mucho más cómodas de hablar con una psicólogo
mujer que con uno varón.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
20 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
1.2.7. Terapia feminista
Durante muchos años, la terapia ha sido una empresa dominada por varones. Los
terapeutas varones han atendido de manera deficiente los problemas especiales de las
mujeres y lo que es más, tal vez los han comprendido en forma errónea. Eran necesarios
nuevos modelos de tratamiento que enfrentaran los trastornos predominantes entre las
mujeres (Hare-Mustin, 1983). Según la opinión de muchos, lo que se necesitaba era una
terapia feminista, un enfoque que reconociera la manera en que la sociedad ha oprimido
a mujeres a través de los siglos (Ballou y Gabalac, 1985; Rosewater y Waiker, 1985).
La terapia feminista se derivó del movimiento feminista y ha sido bastante manifiesta
desde inicios del decenio de 1970. Se desarrolló debido al fracaso del aparato social en
psiquiatría y Psicología para conceptuar a la opresión de la mujer como el principal factor
en el desarrollo de su angustia personal. El enfoque feminista reconoce que muchos de
los problemas personales de las mujeres surgen de la posición social que por tradición se
les ha forzado a adoptar. Es un método en el que el psicólogo clínico concibe la relación
entre psicólogo y paciente en términos de igualdad en lugar de en términos de poder
contra subordinación. En pocas palabras, los feministas no sienten mucho agrado por el
poder del conocimiento». Esta forma de terapia también requiere una franca admisión de
valores tanto del psicólogo como del paciente y del desarrollo de contratos específicos en
cuanto al proceso de terapia en sí.
Los psicólogo feministas tienden a estar, en especial, a tono con los problemas emocionales
específicos que experimentan las mujeres: el enojo y su expresión, desamparo aprendido
y depresión, autonomía y dependencia, y sexualidad. También son importantes algunos
aspectos concretos como el trabajo, economía y decisiones familiares. De particular interés
son las temáticas sobre libertad personal y poder de decisión y una disposición a considerar
las alternativas vitales que se alejan de las expectativas tradicionales del rol Rxual (Brody,
1987; Sturdivant, 1980).
1.2.8. Raza. origen étnico y clase social
Durante años ha existido un encarnizado debate en torno a la efectividad de la terapia
para pacientes de minorías étnicas, en particular para aquellos que son tratados por
psicólogos de raza blanca. Parece ser que muchas de las técnicas terapéuticas se han
diseñado y desarrollado para pacientes de raza blanca, de clase media. Parecen haberse
desarrollado muy pocos procedimientos que tomen en cuenta los antecedentes culturales
y expectativas particulares de los pacientes. Banks (1972) ha sugerido que puede
encontrarse mayor rapport y autoexploración cuando tanto el psicólogo como el paciente
provienen de la misma raza. Otros investigadores han llegado a las mismas conclusiones
en cuanto a clase social, antecedentes, valores y experiencia. Aun así, en apariencia dos
decenios de investigación no han podido mostrar de manera concluyente que las minorías
étnicas logren diferentes resultados en el tratamiento (Sue, 1988; Sue, Zane y Young,
1994).
Fue Schofield (1964) quien describió la creencia de los psicólogos en el paciente ideal
como el síndrome JAVEE (joven, atractivo, verbal, inteligente y exitoso). Sin embargo,
numerosas reseñas de la investigación existente llegan a la misma conclusión: parece
existir una relación casi nula entre la clase social y los resultados de la terapia (Garfield,
1994). Lo que no se ha examinado en gran detalle es si pacientes y psicólogos deberían
estar equiparados en cuanto a clase social o si algunas formas de psicoterapia son más
efectivas para los pacientes que provienen de niveles socioeconómicos más bajos.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 21 Universidad Técnica Particular de Loja
Cuando existe una diferencia significativa entre la clase social o los valores del paciente y
aquellos del psicólogo, algunos investigadores han encontrado que la disposición del
paciente a continuar en terapia puede ser menor (Pettit, Pettit y Weikowitz, 1974). Otros
(Hunt, 1960; Lorion, 1974; Magaro, 1969) han señalado que las formas tradicionales de
terapia son inapropiadas para pacientes de niveles socioeconómicos bajos. Sin embargo,
otros investigadores (Orne y Wender, 1968; Terestman, Miller y Weber, 1974) continúan
creyendo que los esfuerzos especiales por construir una relación terapéutica pueden
superar las dificultades que se enfrentan cuando existen diferencias en los antecedentes
de psicólogo y paciente. Heitler (1976) ha revisado no sólo los problemas que se enfrentan
cuando se ofrece terapia tradicional a pacientes con poca complejidad cultural, sino
también los métodos diseñados para preparar a tales pacientes para la llamada psicoterapia
expresiva. Como ejemplo de esto último, Goldstein (1973) ha descrito una «psicoterapia
para los pobres». En ella, adapta el lenguaje y los métodos de psicoterapia a estos pacientes
haciendo mucho mayor uso de técnicas tales como el modelamiento, role playing y
procedimientos conductuales relacionados.
A pesar de ello, pocos estarían en desacuerdo con el hecho de que la sensibilidad cultural
de parte del psicólogo es muy importante. El campo necesita desarrollar servicios de
salud mental sensibles a los aspectos culturales (Rogler, Malgady, Constantino y
Blumenthal, 1987; Sue y colaboradores, 1994). Los clínicos también necesitan ejercer una
especie de empatia cognoscitiva, o lo que Scott y Borodovsky (1992) han dado en llamar
«aceptación del rol cultural», dentro de su trabajo con minorías étnicas. Como último
análisis, es imperativo que la Psicología clínica desarrolle psicólogos con sensibilidad
cultural que puedan trabajar de manera efectiva con poblaciones de diversas culturas
(López y colaboradores, 1989).
1.2.9. Valor del paciente como estímulo
En el mejor de los mundos, no ocasionaría diferencia que el paciente fuera o no una
persona atractiva que despertara respuestas positivas de los demás. Un psicólogo debería
ser capaz de trabajar con brillante efectividad sin importar si el valor de cualquier paciente
como estímulo es positivo o negativo. Sin embargo, como se mencionó antes, los psicólogos
están lejos de ser criaturas perfectas; de hecho los afectan las cualidades personales de
otros individuos. Por fortuna, la comprensión y autocontrol de los psicólogos en sus
relaciones profesionales con los pacientes superan la comprensión y autocontrol de muchos
legos en sus relaciones sociales e interpersonales. A pesar de ello, existe cierta evidencia
que sugiere que los pacientes que reciben calificaciones globales más altas en atractivo
(por ejemplo, Nash y colaboradores, 1965) o aquellos con los cuales el psicólogo se puede
relacionar mejor (por ejemplo, Isaacs y Haggard, 1966) se asocian con mejores resultados
en terapia (Garfield, 1994). También, en al menos un estudio, los psicólogos estaban menos
interesados en tratar a pacientes hipotéticos por los cuales no sentían agrado, en
comparación con aquellos que sí les agradaban (Lehman y Salovey, 1990).
1.3. EL PSICÓLOGO O TERAPEUTA
Es difícil que provoque sorpresa enterarse de que ciertas características del psicólogo
pueden afectar el proceso de terapia. El hecho de poseer una orientación teórica o
terapéutica específica no neutraliza el papel de la personalidad, calidez o sensibilidad.
Muy al inicio, Freud reconoció los efectos potenciales de la personalidad del psicoanalista
en el proceso de psicoanálisis. Para «evitar» que tales factores personales afectaran el
proceso, recomendó que el analista atravesara por análisis periódicos para aprender a
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
22 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
reconocer y controlar la influencia de sus propios rasgos de personalidad. En cierto sentido,
Rogers atendió al otro lado de la misma moneda e hizo de las cualidades del psicólogo,
como la aceptación y la calidez, las piedras angulares de la terapia. Aunque Freud pudo
haber acentuado los aspectos negativos y Rogers los positivos, ambos establecieron el
escenario para una comprensión del papel que juegan las variables del psicólogo en el
proceso de terapia. Por desgracia, aunque casi todos están de acuerdo en que las variables
del psicólogo son importantes, existe mucho menor concordancia acerca de los aspectos
específicos. La contribución de las características del psicólogo en el resultado de la terapia
se ha vuelto una importante área de investigación (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994).
1.3.1. Sexo, edad Y origen étnico
En un reciente y amplio análisis de las características del psicólogo que pueden influir en
el resultado de la psicoterapia, Beutler y colaboradores (1994) señalaron que la evidencia
disponible de la investigación sugiere que la edad del psicólogo no se relaciona con el
resultado, que la psicólogo mujer no parece producir efectos terapéuticos
significativamente mejores en comparación con el psicólogo varón y que la semejanza
entre psicólogo y paciente con respecto al origen étnico no deriva necesariamente en un
mejor resultado. Beutler y colaboradores reconocen que estas conclusiones pueden ir en
contra de las opiniones sociopolíticas prevalecientes, pero, al mismo tiempo, afirman que
la investigación existente en esta área sufre de varios problemas metodológicos. Estas
variables del psicólogo pueden interactuar con las características del paciente, ambiente
para el tratamiento y modalidad del mismo. De nuevo, la solución parece estar en que los
psicólogos se sensibilicen más a los aspectos de edad, género e identidad racial, en la
medida en que éstos se relacionan con ellos mismos y con el paciente.
1.3.2. Personalidad
Al analizar las variables del psicólogo, Strupp y Bergin (1969) expusieron dos elementos
que son dignos de mención. Primero, aun cuando la evidencia muestra que la personalidad
del psicólogo es una fuerza poderosa, otros factores tomados en conjunto determinan en
gran medida los resultados de la terapia. Segundo, la investigación en esta área ha perdido
terreno a medida que las terapias conductuales han obtenido mayor popularidad. Sin
embargo, ya que los psicólogos conductuales atienden cada vez más a otros factores
diferentes de las técnicas o mecánicas, es probable que redescubrirán la importancia de
las características del psicólogo y comenzarán a integrar dichas características en su
investigación y práctica.
¿Existe un conjunto de rasgos de personalidad que deba poseer el psicólogo «ideal»?
Krasner (1963) observa, con ironía, que la literatura de investigación describiría al psicólogo
ideal como:
maduro, adaptado, compasivo, tolerante, paciente, amable, discreto, que no elabora juicios
de valor, aceptante, permisivo, no crítico, cálido, agradable, interesado en los seres
humanos, respetuoso, que aprecie un tipo democrático de relación interpersonal con todos
los individuos y trabaje en búsqueda de ello, que no tenga prejuicios raciales o religiosos,
que tenga una meta valiosa en la vida, amistoso, alentador, optimista, fuerte, inteligente,
sabio, curioso, creativo, artístico, con una orientación científica, competente, confiable,
un modelo que el paciente pueda seguir, lleno de recursos, sensible a nivel emocional,
consciente de sí mismo, perspicaz acerca de sus propios problemas, espontáneo, que tenga
buen sentido del humor, seguro a nivel personal, maduro con respecto a la sexualidad,
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 23 Universidad Técnica Particular de Loja
que se desarrolle y madure con las experiencias personales, que tenga una alta tolerancia
a la frustración, que posea confianza en sí mismo, relajado, objetivo, auto analítico,
consciente de sus propios prejuicios, no servil, humilde, escéptico, pero no pesimista o
modesto... que se pueda depender de él, que sea consistente, abierto, sincero, franco, que
posea sofisticación técnica, dedicación a nivel profesional y que sea encantador, (páginas
16-17)
Con toda seguridad ningún ser humano, no digamos un psicólogo, podría tener todos
estos rasgos, inclusive si se toma en cuenta la superposición en términos. Por tanto, como
señalan Goldstein, Heller y Sechrest (1966), es dudoso que el concepto de psicólogo ideal
tenga alguna utilidad. Cualquier estudio que se confine a un solo rasgo o a un pequeño
grupo de rasgos parece tener mucho mayor sentido; si se toman en conjunto todos estos
rasgos, el mensaje es mucho menos coherente.
Beutler y colaboradores (1994) indican que la influencia de los rasgos de personalidad
del psicólogo sobre el resultado no ha recibido la atención adecuada de la investigación.
De aquellos rasgos que se han estudiado, la mayor cantidad de atención se ha concentrado
en la dominancia y el dogmatismo, el locus de control percibido y el estilo de
procesamiento cognoscitivo. Sin embargo, es difícil extraer conclusiones generales porque
cada una de estas variables parece afectar de manera diferencial el resultado, dependiendo
de los rasgos del paciente y del tipo de terapia (Beutler y colaboradores, 1994). Por ejemplo.
Hall y Malony (1983) discuten que los altos niveles de dominancia en el psicólogo llevaron
a un mejor resultado en casos donde psicólogo y paciente eran culturalmente similares;
la baja dominancia en el psicólogo fue más efectiva con clientes de otras culturas.
1.3.3. Empatia, calidez y autenticidad
Swenson (1971) ha sugerido que uno de los principales factores que diferencian al
psicólogo exitoso del que no tiene éxito es su interés en las personas y su compromiso
con el paciente. En relación con lo anterior, Brunink y Schroeder (1979) encontraron que
terapeutas expertos provenientes de varias orientaciones teóricas eran similares en su
comunicación de empatia.
La atención a la empatia y a los conceptos relacionados de calidez y autenticidad se derivó
del sistema de Rogers de terapia centrada en el paciente (1951). Dicho teórico describió
estas variables como condiciones necesarias y suficientes para el cambio terapéutico
(Rogers, 1957). Cierta evidencia de investigación parece señalar una relación entre estas
tres cualidades y los resultados exitosos en terapia (Truax y Carkhuff, 1967; Truax y
Mitchell, 1971). En el caso de la empatia, algunos investigadores han encontrado que los
psicólogos menos efectivos tienden a obtener calificaciones más bajas en empatia en
relación con sus colegas más efectivos (Lafferty, Beutler y Crago, 1989). Además, en años
recientes, estas tres cualidades se han considerado como las habilidades de más fácil
entrenamiento y aprendizaje. Sin embargo, en una revisión cuidadosa de la investigación
sobre resultados terapéuticos, en cuanto a su relación con las habilidades interpersonales
de empatia consideración y autenticidad del psicólogo, Lambert, Dejulio y Stein (1978)
pudieron encontrar sólo un modesto apoyo para la hipótesis rogeriana. También, en
contraste con Rogers, Strupp y Bergin (1969) consideran a la empatia, calidez y autenticidad
como condiciones necesarias, pero no suficientes para los buenos resultados en terapia.
Como han señalado Bergin y Suinn (1975): «Ahora es más claro que estas variables no
son tan importantes como alguna vez se creyó; pero su presencia e influencia está en
todas partes e incluso se pone de manifiesto cada vez más en las terapias conductuales»
(página 52).
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
24 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Varios investigadores (Beutler y colaboradores, 1994; Gurman, 1977) sostienen que estas
tres características reflejan no sólo cualidades del psicólogo sino también de la relación
terapéutica. Vistos de esta forma, dichas características pueden considerarse como
indicadores de la calidad de la alianza terapéutica. Los estudios han demostrado de manera
consistente que la naturaleza y fortaleza de la relación de trabajo entre psicólogo y paciente
es uno de los principales elementos que contribuyen al resultado positivo (Beutler y
colaboradores, 1994).
1.3.4. Libertad de los problemas personales
¿La terapia personal conduce a una mayor efectividad como psicólogo? En una encuesta
con 749 psicólogos practicantes que eran miembros de la APA, 44% respondieron lo
concerniente a sus propios problemas personales. De estos últimos, 18% informó que
nunca habían recibido alguna forma de terapia personal en ninguna ocasión (Guy, Stark
y Poelstra,1988). Pero más de 44% informaron haber experimentado angustia personal
en los últimos tres años y casi 37% dijo que esto había disminuido la calidad de la atención
al paciente (Guy, Poelstra y Stark, 1989). Además, de 546 psicólogos con licencia, más de
un tercio informaron altos niveles de agotamiento personal y despersonalización, lo que
con frecuencia se denomina extenuación (Ackerley, Burnell, Holder y Kurdek, 1988).
Aunque no es necesario que los psicólogos sean modelos de adaptación, es poco probable
que un psicólogo acosado por los problemas emocionales pueda ser tan efectivo como
uno desearía. Es importante que los psicólogos reconozcan las áreas débiles en sus propias
vidas. La tendencia a sentir enojo o ansiedad cuando surgen ciertos temas o la incapacidad
para manejar las preguntas del cliente sin presentar defensividad es una señal de que
algo está mal; en pocas palabras, la conciencia de uno mismo es una cualidad importante
en el psicólogo (I. B. Weiner, 1975). Los psicólogos deben ser capaces de ver a sus pacientes
con objetividad y no enredarse en su propia dinámica personal.
El consultorio de terapia tampoco es lugar para que el psicólogo satisfaga sus propias
necesidades emocionales (Bugental, 1964; Singer, 1965). En algunos casos, los psicólogo
pueden sentir la necesidad de emprender una terapia personal a fin de resolver problemas
emocionales. Durante largo tiempo se ha tenido la duda de si recibir terapia personal
hace que el psicólogo sea más efectivo; por desgracia, la evidencia actual en investigación
(Beutler .y colaboradores, 1994) es menos que definitiva. Pero esto no es sorprendente si
considera la complejidad del proceso de terapia. Sin embargo, no parece ser que la
participación en un tratamiento personal para todos los psicólogos debiera considerarse
parte de la capacitación para dar terapia.
1.3.5. Explotación sexual
La intimidad sexual entre paciente y psicólogo está prohibida sin lugar a dudas. Por
desgracia, aún existen demasiados ejemplos de victimización de las mujeres por parte de
los psicólogos varones (Bates y Brodsky, 1989; Pope,). Se han analizado en detalle muchas
preguntas acerca de este tipo de conducta contraria a la ética, sobre los tipos de conductas
apropiadas por parte del psicólogo, sobre aquello que deben hacer los pacientes en
respuesta y con quién se pueden presentar quejas (Committee on en in Psychology, 1989).
Pero con demasiada frecuencia las mujeres no presentan quejas ante las autoridades
competentes porque carecen de conocimiento acerca del proceso de denuncia (Vinson,
1987). Sin embargo, están disponibles varias sugerencias concretas para ayudar a las
mujeres a presentar sus denuncias (Gottiieb, 1990). Inclusive el acto de tocar a los clientes
u otros contactos físicos no eróticos son materia sensible que requiere atención dentro de
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 25 Universidad Técnica Particular de Loja
los programas de entrenamiento y por parte de los comités éticos. Es difícil conjeturar
que dicho contacto satisfaga las necesidades del paciente (Holub y Lee, 1990).
1.3.6. Experiencia e identificación profesional
La creencia convencional sugiere que entre más experimentado sea el psicólogo, mayor
el nivel de efectividad con los pacientes. Aunque esto se aprobaría por intuición, la mayor
parte de la evidencia de investigación no ha prestado apoyo a esta postura (Beutler
y colaboradores, 1994; Smith, Glass y Miller, 1980). No sólo parece haber una falta de
relación consistente entre la experiencia del psicólogo y el resultado positivo, sino que
varios estudios sugieren que los paraprofesionales (es decir, aquellos no entrenados en
forma específica para ejercer terapia) producen resultados equivalentes, o en ocasiones
inclusive superiores, a aquellos producidos por psicólogos entrenados (Berman y ton,
1985; Durlak, 1981; Hattie, Sharpley y Rogers, 1984; Weisz, Weiss, Alicke y Kiotz, 7).
Lambert y Bergin (1994) señalan que este tema todavía está a juicio porque los estudios
que se han llevado a cabo hasta la fecha son defectuosos. Sin embargo, la investigación
disponible es, en cierta forma, aleccionadora. Como muchos otros, Lambert y Bergin (1994)
se preguntan por qué no han aparecido más estudios que apoyen la superioridad de la
experiencia y el entrenamiento profesional.
¿Una profesión produce mejores psicólogos que otras? A través de los años ha habido
muchas constantes en cuanto a cuál profesión está mejor equipada para llevar a cabo
terapias apropiadas. Por largo tiempo, los psiquiatras buscaron de manera activa impedir
que los psicólogos clínicos practicaran terapia en ausencia de supervisión psiquiátrica. El
principal argumento se podía reducir con frecuencia a la omnisciencia médica y nunca se
basó en investigación sólida. En forma gradual, los psicólogos clínicos se liberaron de
este dominio de la psiquiatría. Pero las viejas enemistades y luchas en cuanto a las
prerrogativas territoriales se desvanecieron lentamente. De hecho, con la disponibilidad
de los subsidios federales para el pago de los costos de salud y con la ampliación de la
cobertura de seguros para incluir a la psicoterapia, la competencia económica ha encendido
de nuevo estas luchas territoriales entre la psiquiatría y la Psicología clínica.
Sin embargo, no existe evidencia que sustente el argumento de que una profesión tiene
mejores psicólogos, sean estos psicólogos clínicos, trabajadores sociales psiquiátricos,
psiquiatras o psicoanalistas. De cualquier modo, pueden ser de interés algunas
conclusiones colaterales. En una encuesta con casi 4000 psicólogos practicantes en Nueva
York Chicago y Los Ángeles, el equipo de Henry, Sims y Spray (1973) señaló que dos
terceras partes de estos psicólogos hacían referencia a sus colegas con base en la función
y orientación más recientes, más que en su profesión (psiquiatra, psicólogo clínico y
demás).
Muestras tanto de pacientes como de no pacientes calificaron la capacidad de psicólogos
psiquiatras, médicos no psiquiatras y el clero para tratar a diversos tipos de pacientes.
Psicólogos y psiquiatras obtuvieron calificaciones significativamente mayores que los
otros dos grupos (Schindier, Berren, Hanna, Beigel y Santiago, 1987). Aun así, es difícil
obtener evidencia empírica sólida en favor de la eficacia del entrenamiento (Alberts y
Edelstein, 1990).
Hasta este punto, se ha revisado una diversidad de variables del psicólogo que por lo
común se supone que están relacionadas con el resultado en psicoterapia. Como se señaló
en el análisis presentado, muchas de estas suposiciones son infundadas, porque los
resultados de la investigación sobre terapia no sustentan estas creencias.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
26 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
AUTOEVALUACIÓN
1. Lea el tema sobre inteligencia, analicelo con sus propias
vivencias y sintetice la importancia del mismo dentro
de su practica profesional.
2. Realice una lectura comprensiva del apartado sobre la
raza, origen etnico y clase social y extraiga sus propias conclusiones del
tema.
3. Lea comprensivamente el apartado sobre la motivación y concientice la
importancia de ésta para el éxito de la terapia.
CAPÍTULO II
APRENDIZAJE MEDIANTE LA APLICACIÓN DE LA
INVESTIGACIÓN PSICOLÓGICA
HISTORIA CLÍNICA
En este capítulo vamos a introducirlo a usted a realizar ya su práctica. Como usted puede
darse cuenta en este capítulo y mediante esta técnica se va a recoger toda la información
correspondiente a la biografia normal y patologica del paciente la misma que va a estar
ordenada y sintetizada. Por lo que tiene que realizar un aprendizaje significativo de los
siguientes parámetros hasta que usted adquiera la destreza suficiente podría tener a mano
la historia clínica descriptiva que se la presenta a continuación.
UNIVERSIDAD TÉCNICA PARTICULAR DE LOJA
ESCUELA DE PSICOLOGIA
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Establecimiento: ...........................................................................................................
Fecha: ...............................................................................
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
1. Nombre
2. Lugar y fecha de nacimiento
3. Procedencia
4. Residencia
5. Edad
6. Sexo
7. Instrucción
8. Profesión
9. Ocupación
10. Estado Civil
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 27 Universidad Técnica Particular de Loja
11. Número de hijos
12. Sueldo
13. Religión
14. Tendencias Políticas
15. Número de ingresos
16. Condiciones de hospitalización
17. Fuente de información
18. Interconsulta
Estos datos nos proporcionan información muy valiosa estadísticamente y como
referencias para el diagnóstico, debido a que existen patologías que están relacionadas
con la edad, la residencia, procedencia, sexo, profesión, ocupación, estado civil, etc.
II. MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA ACTUAL
Buscar el mayor número de signos y síntomas y el tiempo de duración de los mismos,
procurar que los datos sean proporcionados por el paciente y no por los familiares.
III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuando comenzó a sentirse enfermo, como se inició, posibles causas y el tiempo de
duración de la enfermedad por la que se consulta.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Enfermedades anteriores, con relación al motivo de consulta, sus factores desencadenantes,
tratamiento y el tiempo de los mismos.
IV. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
A) Etapa Prenatal
B) Etapa Natal
C) Infancia
D) Pubertad – Adolescencia – Juventud
E) Madurez – Vejez – Senectud
Se realizará un descripción integral del sujeto y poniendo énfasis en las consecuencias
psicológicas. Además se integrará la anamnesis laboral, social, sexual, matrimonial en las
etapas evolutivas pertinentes.
V. PSICOANAMNESIS SOCIOFAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA
A) Grupo familiar de origen
B) Grupo familiar propio
Se hará un descripción del tipo de hogar, las condiciones económicas, los aspectos de
trabajo, las relaciones Interfamiliares, tipo de distracciones, etc.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
28 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
VI. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE FUNCIONES
A través de la observación, entrevista y cualificación psicológica.
EXAMEN DE FUNCIONES
INVESTIGACIÓN DE LA CONCIENCIA
CONCIENCIA DEL YO Y ORIENTACIÓN AUTOPSIQUICA
Cómo se llama?
Qué edad tiene?
Viven sus padres?
Es usted casado, soltero?
Tiene hijos? Viven?
Qué profesión tiene usted?
Le agrada ese trabajo? Se siente capaz de realizarlo?
Porqué vino usted a esta consultoria?
Qué ha sentido? Cuáles son sus principales molestias?
De qué manera comenzó su enfermedad?
Come y duerme normalmente?
Ha notado algún cambio en su carácter?
Describa como lo ha notado.
Recuerda algo novedoso de su vida en cuanto a su salud?
CONCIENCIA ALOPSIQUICA
Dónde nació?
En qué lugares ha vivido?
Cómo se llama ese lugar?
Quiénes viven en esa casa?
Quién le trajo hasta aquí?
En qué ciudad estamos?
Qué distancia hay desde donde vino hasta aquí?
Sabe usted orientarse?
Indique en qué distancia está el norte?
Cuánto mide de estatura?
Qué dimensiones tendrá este cuarto?
Qué distancia hay del piso al tumbado?
Quiere decirme qué entiende por espacio?
Que forma tienen los objetos de este cuarto? (Indique tres en total)
Ha notado algo extraño en esta casa últimamente?
Quién cree que son Yo?
En que fecha nació?
Qué día es hoy?
Cuáles son los días de la semana?
En que mes y año estamos?
Cuánto tiempo lleva usted aquí?
Desde cuánto se siente enfermo?
Cuáles son los meses del año?
Recuerda el día en que llego a está casa?
Qué hora será este momento?
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 29 Universidad Técnica Particular de Loja
Cuántas horas tiene el día?
Después de las doce del día, que hora sigue?
En que fecha es navidad?
Cuándo es año nuevo?
Qué fiestas han pasado últimamente?
Qué entiende usted por tiempo?
NOTA: Como se podrá notar a lo largo de la entrevista sicológica ya se va realizando en
forma indirecta parte de está investigación especialmente en lo que se refiere a orientación
somatopsíquica y alopsíquica debiendo profundizar más en la última.
Investigada la conciencia en estos tres tipos de orientación se pondrá una conclusión al
respecto refiriéndonos a como se encuentra la orientación autopsíquica (refiriéndose a la
persona) somatosíquica (conciencia de la enfermedad) y alposiquica (orientación temporo
espacial).
EXPLORACIÓN DE LA ATENCIÓN Y LA CONCENTRACIÓN
Mientras entrevistamos al paciente a lo largo de la investigación psíquica notamos si éste
nos entiende o no?
Comprende y responde nuestras preguntas?
Es necesario repetir varias veces un pregunta para obtener respuesta?
Mantiene o no en forma contenida (positiva favorable) la orientación de éste hacia el
psicólogo mientras se realiza la entrevista?
Se anota una exagerada orientación de la conciencia hacia su propia orientación.
Pasa fácilmente su atención de un estimulo a otro en el ambiente que lo rodea.
Se concentra específicamente en algún estimulo extraño, fuera del psicólogo mientras se
realiza la investigación psicológica?
Predomina la atención pasiva o activa?
Se anota debilitamiento en su atención activa (para esto se hace restar al paciente de
forma progresiva siete a partir desde 100 o 17 a partir de 200. Se le puede también dictar
alguna cosa para ver el tipo de atención.
CONCLUSIÓN.- Igual que lo señalado antes (revisar patología de la atención de la materia
de psicopatología).
INVESTIGACIÓN DE LAS SENSOPERCEPCIONES
Tratando de descubrir en todo caso alteración patológica a nivel de las sensopercepciones
auditivas, visuales, gustativas, olfatorias, kinetésicas, termoalgésicas, táctiles, etc.
ALUCINACIONES Y PSEUDOALUCINACIONES AUDITIVAS
Ha oído usted ruidos, zumbidos o silbidos raros en la casa.
Provienen de objetos, animales o personas?
De qué manera vienen estos a sus oídos?
Se han transformado en voces los sonidos?
Que dicen aquellas voces?
Esas palabras que vienen de fuera o de su propia cabeza, le obligan a realizar algo?
Resuena el eco de su voz en su propio cerebro?
Lo que oye son amenazas o insultos?
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
30 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Esas voces son de una o de distintas personas?
Las voces vienen de cerca o de lejos?
ALUCINACIONES O SEUDOALUCINACIONES FALSAS E ILUSIONES
Ha visto usted llamas o colores o formas desconocidas?
Que es lo que ha visto?
Proviene de algún lugar?
Cómo se aparecen ante usted?
Esas figuras que ve usted le atacan?
Si le amenazan cómo se defiende?
De qué otra manera se presentan?
Esas cosas que ve usted son agradables, desagradables o terroríficas?
Porque le parece que son así?
Usted grita o se asusta?
Lo que usted ve es fantástico o real?
Ve usted algo que está situado en sus espaldad. Cómo lo ve?
En la noche duerme tranquilo o tiene miedo?
Espera con ansiedad que llegue el día, Por qué?
Las figuras que usted ve se mueven o cambian continuamente?
ALUCINACIONES GUSTANTIVAS
Come usted bien?
Le son agradables las comidas?
Ha sentido usted en las comidas olores o sabores desagradables? Cuales?
Estos sabores se encuentran sólo en la comida?
En donde más?
ALUCINACIONES OLFATIVAS
Además seudo alucinaciones.
Aparte de los sabores , existen también olores desagradables?
Estos olores se refieren sólo a las comidas?
A alguna otra cosa más?
Son olores placenteros o desagradables?
Lo que usted percibe, huele, viene del interior o del exterior de su organismo?
Cree usted que esos olores son producidos por personas extrañas?
Si no es así, de dónde provienen?
Esos olores le afectan o le producen enfermedad?
ALUCINACIONES TÁCTILES
Ha sentido sensaciones de pinchazos en su cuerpo?
Siente quemaduras en su cuerpo?
Qué otros daños a sentido?
Tiene usted sensación de corriente eléctrica en su cuerpo?
Siente usted que toca algo extraño?
Le parece que usted es tocado por alguien?
Tiene la sensación de tocar a alguien o algo desagradable, repugnante?
Hay personas que le pellizcan?
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 31 Universidad Técnica Particular de Loja
Cómo siente esos dolores?
ALUCINACIONES CINESTECICAS
Su cuerpo esta completamente sano?
Siente las partes del cuerpo como suyas o extrañas?
Siente usted que su cerebro a cambiado en algo?
Cómo a cambiado?
Ha notado algún cambio en su fisonomía? En el carácter de las personas que le rodean?
Qué cambio a notado?
Respira usted normalmente?
El aire que usted respira es agradable o desagradable?
Tiene palpitaciones que le fastidian?
Le duelen los pulmones o el estómago?
En que parte del cuerpo siente más dolor?
Se a transformado alguna pieza de su cuerpo?
Qué es lo que se a transformado y cómo?
Le falta alguna parte de su organismo?
Usted se siente vivo o no existe?
Vive en su organismo algún animal raro?
Le atraviesa algún objeto a algún órgano?
ALUCINACIONES CINÉTICAS
Los miembros de su cuerpo están quietos o se mueven?
Su cuerpo está total o parcialmente moviéndose?
Recibe usted golpes o empujones de alguien?
Su cuerpo se encuentra flotando en el aire?
CONCLUSIONES.-
INVESTIGACIÓN DE LA MEMORIA: Anterógrada o retrógrada
La primera se refiere a hechos o situaciones actuales y la retrógrada a hechos o situaciones
de tiempo pasado, la misma entrevista y a lo largo de esta tenemos la posibilidad de ir
evaluando, sin embargo en cuanto a evaluación de inteligencia cualitativa y sus diferentes
tipos tenemos el siguiente cuestionario:
MEMORIA DE FIJACIÓN
Repita de memoria los siguientes números: 3, 5, 8.
Repita las siguientes frases: Volveré feliz a mi casa si me dan de alta.
Ahora indíqueme los números que le dije antes de la frase.
Repita los siguientes números: 2, 4, 7, 9.
Sírvase repetir la frase que le enunció.
Repita la última serie de números.
CONSERVACIÓN
Dígame cuáles son los días de la semana
Enumere los meses del año.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
32 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
En que fecha se celebra el año nuevo.
Qué fiesta conmemora el 25 de diciembre.
EVOCACIÓN
Qué le recuerda un día caluroso
Qué pasa por debajo de un puente.
Qué día viene después del domingo.
Diga lo contrario de oscuridad.
RECONOCIMIENTO
Reconoce algunas de las personas presentes aquí. Me reconoce usted?
Me ha visto antes, cuándo?
Dónde esta el sol?
Qué hora es en éste momento?
Se debe investigar falsos recuerdos. Fenómenos que ha visto, confabulaciones. (Deberá
hacerse de acuerdo a las circunstancias ambientales en que se encuentre el paciente).
CONCLUSIONES
INVESTIGACIÓN DE PENSAMIENTO
Curso: Aceleración o retardo ( este dato nos dará la misma entrevista).
Intercepción y Bloqueos: También nos dará la misma entrevista. Fuga de ideas.
Estructura: Lógico e ilógico, coherencia e incoherencia.
Contenidos:
Ideas dominantes
Ideas obsesivas
Seudolirantes
Delirantes: de grandeza
De persecución
De influencia
Auto referencia
Místico
Hipocondríaco
Celotípico
Otros contenidos ( querulante por ejemplo )
Reinvicatorio
INVESTIGACIÓN DE LA AFECTIVIDAD
Afecto fundamental: equilibrado
Hipertimia
Hipotimia
Paratimia
Neotimia (alteración del tono afectivo)
Afecto estable
Reacción
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 33 Universidad Técnica Particular de Loja
REACCION AFECTIVA
Irritabilidad
Disminución del afecto
Indiferencia afectiva
Apatía
Tonacidad
Labilidad afectiva
Incontinencia emotiva
Ambivalencia afectiva
Sentimientos inadecuados
INVESTIGACIÓN DE LA VOLUNTAD
Trastornos cuantitativos:
Abulia
Hipoabulia
Hiperbulia
Trastornos cualitativos
Ambivalencia volitiva
Abulia ejecutiva
Madibulia
Negativismo
Oposición
Obediencia automática
Sugestionabilidad
INVESTIGACIÓN DE LA ACTIVIDAD
Trastornos cuantitativos:
Disminución de la actividad
Aumento de la actividad
Trastornos en el curso de la actividad
Trastornos cualitativos de la actividad
Actos de corto circuito
Actos impulsivos
Actos obsesivos
Tics
Inhibiciones obsesivas
INVESTIGACIÓN DE LOS INSTINTOS
Conservación de la vida
Hambre
Sueño
Sexual
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
34 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
VII. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
A) Diagnóstico formal
B) Diagnóstico informal
VIII. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Los necesarios para confirmar el diagnóstico presuntivo (TAC? EEG...)
Resultado de los reactivos psicológicos
IX. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Entre las dos entidades mas cercanas
XI. DIAGNOSTICO DE PERSONALIDAD
Según los rasgos que presente el o la paciente
Entidad clínica CIE 9 CIE 10 O DSM III
XIII. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
A) Entidad clínica. Tiene que ser bajo los parámetros del CIE 10, Clasificación
Mundial de los trastornos mentales.
B) Personalidad o diagnóstico de personalidad en los niños y adolescentes menos
de 18 años se describe como rasgos de personalidad.
XIV. PRONOSTICO
Lo que se puede visorar sobre la patología
XV. RECOMENDACIONES
Que se presentan, el tipo de terapia, Interconsulta, etc.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 35 Universidad Técnica Particular de Loja
INFORME PSICOLÓGICO
Nombre: .......................................................................................................................................
Edad: .............................................................................................................................................
Motivo: .........................................................................................................................................
Solicitado:.....................................................................................................................................
ASPECTOS QUE CONTEMPLARIA EL INFORME SIN TITULOS
Primer Bloque: Síntesis del motivo de consulta y evolución de la enfermedad.
Segundo Bloque: Síntesis de los datos biográficos o psicoanamnésicos de importancia
para el diagnóstico.
Tercer Bloque: Síntesis de los reactivos psicológicos ( intelectivos, afectivos y de
comportamiento) interrelacionados con el paciente.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS:
De acuerdo a lo solicitado.
Podría ser:
Diagnóstico de personalidad
Funciones intectivas superiores
Índice de deterioro
Evaluación neuropsicológica, etc.
RECOMENDACIONES
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
36 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
AUTOEVALUACION
1. Realice un análisis profundo despues de cada entrevista
que ha realizado, este análisis tiene que ser objetivo para
corregir errores.
2. Realice un cuadro en donde conste los errores y aciertos que usted logro
evidenciar en el análisis anterior. Por ejemplo:
Evaluación de la entrevista
ERRORES ACIERTOS
CAPÍTULO III
Las historias clínicas que le presento a continuación, son para que usted las tenga como
ejemplo para realizar los casos que usted debe investigar.
EJEMPLOS DE HISTORIAS CLINICAS PRIMER BIMESTRE
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Establecimiento: Hospital Eugenio Espejo
Nro. De Historia Clínica. 30 2782
Fecha: 20 de mayo de 1993
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento : 15 de octubre de 1978
Procedencia: Quito
Residencia: Quito
Edad: 14 años
Sexo: Masculino
Instrucción: 1er curso de colegio
Estado Civil: Soltero
Religión: Católica
Fuente de información: La madre del paciente y él.
Interconsulta: Consulta externa
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 37 Universidad Técnica Particular de Loja
MOTIVO DE CONSULTA
Madre refiere, se fuga de casa frecuentemente por un solo día y otras por siete u ocho
días, también se fuga del colegio, frecuenta juegos electrónicos “cosmos” y aparentemente
tiene amistad o es miembro de una “ banda juvenil”, tiene dificultad para entablar
amistades con mujeres incluso sus hermanas. Paciente refiere “ me siento confundido”,
no se que hacer una cosa me dicen mis padres y otra mis amigos, hay veces que deseo
solo estar solo.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
El paciente desde muy corta edad tiene dificultad para entablar relaciones amistosas con
el sexo opuesto, inclusive con sus hermanas, hasta la actualidad.
A la edad de 10 años el paciente se va de casa por primera vez “ por solidaridad “ en
circunstancias que su primo se huye de su casa y le pide al paciente que lo acompañe, se
van a la ciudad de Guayaquil llegan a casa de un familiar permaneciendo un mes y luego
regresan a casa, por esta situación reciben castigo por parte de sus padres. De aquí en
adelante huye de la casa en una forma reiterativa por el lapso de un día o por semanas.
Paciente refiere que sale de casa por estar con sus amigos, vagabundean por las calles,
durmiendo en la casa de un amigo que aparentemente actúa como jefe. En está misma
época de su vida el paciente frecuenta los juegos electrónicos “cosmos” relacionándose
con jóvenes que aparentemente forman una banda de los que recibe influencia negativa
confundiéndolo. Sus padres le prohíben la amistad con sus amigos y también que salga a
la calle y peor aún los juegos electrónicos esto molesta al paciente porque sus amigos le
dicen que no haga caso de las prohibiciones de sus padres.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
Etapa prenatal.- No se planificó su concepción, existiendo rechazo al embarazo por parte
de su padre debido a que la situación económica se encontraba baja, por lo que las
condiciones psicológicas y económicas no eran adecuadas, además su padre maltrataba a
su madre física y verbalmente.
Etapa natal.- Nació a término, parto normal, en casa, atendido por partera, existió circular
de cordón, no lloró de inmediato, necesitando estimulación. El peso y la talla
aparentemente normal, su padre reaccionó positivamente debido a que sus anteriores
hijos eran de sexo contrario.
Etapa postnatal.- Su lactancia es hasta los 6 meses, recibe las inmunizaciones completa,
la deambulación y el habla inicia al año y medio, controla esfínteres a los dos años, es un
niño tranquilo, sus padres lo sobreprotegen y lo miman por ser el único varón entre tres
mujeres. En esta etapa su padre bebía cada fin de semana provocando riñas con su madre
a quien agredía física y verbalmente.
Infancia.- Se estabiliza el lenguaje y la marcha, presentándose como un niño tranquilo,
jugaba solo, se presentaba siempre alejado de sus hermanas, ordenado, toma la leche en
biberón hasta los 4 años.
A los 6 años ingresa a la escuela presentando buen rendimiento escolar, y social, integraba
grupos de juegos, en su casa era muy ordenado, con su padre tenía muy buenas relaciones,
su madre era afectiva con él pero con sus hermanas siempre estaba distanciado.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
38 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Cuando el paciente cursa en 5to. Grado nace una nueva hermanita esto provoca en el
paciente bajo rendimiento escolar, en casa se vuelve rebelde, desobediente, esta crisis
dura dos meses y luego el niño se presenta normalmente, los padres se muestran afectivos
con la niña recién nacida, descuidando al paciente, concomitantemente presenta problemas
con compañeros mayores.
A la edad de 10 años el niño se va de la casa por solidaridad con su primo, se van a la
ciudad de Guayaquil, permaneciendo por un mes en casa de unos familiares, recibiendo
castigo, física y verbal, por parte de sus padres, sin dejarlo salir de casa durante una
semana, situación provoca la pérdida de 6to. Grado. Esta conducta se vuelve reiterativa,
expandiéndose al ámbito estudiantil, huyéndose por el lapso hasta de ocho días; paciente
refiere que pasa con los amigos en la calle vagabundeando y que duerme en la casa de un
amigo. Esto hace que sus padres se presenten estrictos, restringiendo las salidas del
paciente, la prohibición de algunas amistades, y la visita del paciente a los juegos
electrónicos. Se mantiene alejado de sus hermanas y no tiene amistades femeninas, para
lo que no tiene justificativos.
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA
Proviene de un hogar de recursos socioeconómicos bajos, siendo el tercer hijo ( el único
varón ) entre 4 hermanas.
Padre.- 42 años carpintero, mal carácter, tomador semanal, agresivo, malas relaciones
con el paciente.
Madre.- 34 años quehaceres domésticos, buen carácter comprensiva, buenas relaciones
con el paciente.
Hermana.- 20 años casada, buen carácter, buenas relaciones con el paciente.
Hermana.- 17 años, trabaja, buen carácter, buenas relaciones con el paciente.
Con sus otras dos hermanas el paciente es indiferente, ellas estudian y tienen buen carácter.
En la familia no existe patología aparente.
EXAMEN DE FUNCIONES
Conciencia: Normal
Orientación: Normal
Atención: Normal
Memoria: Normal
Sensopercepciones: Normal
Voluntad: Oposicionismo
Afectividad: Hipotimia, angustia, apatía.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
CIE10
Trastorno de conducta
RECOMENDACIONES
Terapia individual y familiar
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 39 Universidad Técnica Particular de Loja
INFORME PSICOLÓGICO
Nombre: NN
Edad: 14 años
Motivo: Evaluación de personalidad
Solicitado: Consulta externa de Psicología
Paciente de sexo masculino, soltero nacido y residente en Quito, cursa el 1er curso de
colegio. Madre refiere que el paciente se fuga de la casa y del colegio, a los 10 años por
solidaridad con un primo se fue de casa por un mes, presentándose esta conducta
reiterativamente, hasta la actualidad, el tiempo varía desde un solo día hasta semanas,
frecuenta juegos electrónicos “cosmos” y aparentemente tiene amistad con miembros de
una banda juvenil. El paciente refiere estar confundido entre lo que le dicen sus padres y
lo que le dicen sus amigos, desde corta edad tiene dificultades en relacionarse con mujeres
incluso sus propias hermanas.
El paciente desde muy corta edad se incómoda por ser el único varón entre las 4 hermanas,
ignorándolas, esto desfavorece el aprendizaje del contacto con personas del sexo contrario,
y además el nacimiento de la última hermana que lo despojo del cariño de sus padres,
esto hace que perciba a las mujeres como rivales. El niño no encuentra el amigo en su
padre ya que se presenta incomunicativo, mal carácter, agresivo, haciendo que el niño
busque amigos con quienes comunicarse, encontrando amistades negativas los cuales le
confunden sin saber que es lo correcto, llevándole a fugas de casa, rebeldes y posibles
conductas antisociales. Los reactivos psicológicos nos presentan los siguientes resultados,
sentimientos de inferioridad, introversión, sobrevigilancia, personas apartadas
inaccesibles, resistencia a interactuar con los demás, defensas paranoídes. Además nos
revela conflicto con el padre.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
CIE10
Trastornos de conducta.
RECOMENDACIONES
Terapia familiar explicativa ( Terapia cognitiva conductual ).
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Establecimiento: Hospital Eugenio Espejo
Nro. De Historia Clínica. 30 3643
Fecha: 31 de mayo de 1993
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento : 05 de agosto de 1968
Procedencia: Esmeraldas
Residencia: Quito
Edad: 24 años
Sexo: Femenino
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
40 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Instrucción: Superior (4to. Finanzas)
Estado Civil: Soltera
Religión: Católica
Fuente de información: La paciente
Interconsulta: Consulta externa
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere “ estoy triste, lloro por todo, no puedo dormir, no me interesa nada,
tengo ideas de vengarme, no tengo ganas de comer, quisiera quitarme la vida, me da
miedo de cometer una locura, a la paciente se la observa con llanto fácil.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que hace 5 meses tras disgusto con su enamorado , se sentía muy
sensible, triste, encerrándose en su habitación a llorar, perdió el interés por todo, el
apetito, sufría de insomnio, presentaba ideación suicida, con sentimientos de
minusvalía y culpa. Sus amigas con las que vive se preocupaban por lo que la llevan a
reuniones sociales, ingresa a un grupo religioso, sin presentar mejoría de su
sintomatología, por lo contrario se va agudizando hasta hace dos días, que encuentra a
su novio con otra chica, presentando agresividad verbal, sin agredir físicamente por que
un amigo la detiene y recomienda que acuda a un psicólogo.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
Paciente desconoce las primeras etapas de su vida, refiriendo desde cuando tenia 4 años
de edad, en esta época vivía con los abuelos hasta los 5 años, sin saber las causas; los
abuelos, la protegían, la mimaban, siempre se referían a sus padres: «tus padres te quieren
mucho, sin embargo no recibió visita de ellos hasta los 5 años de edad en la que los
padres se presentaron y la llevaron a vivir con ellos y sus tres hermanos, encontró rechazo
por parte de sus hermanos, lo que lo manifestaban maltratándola y diciéndole -Frases
como «tú no eres hermana» esto provoca que la paciente se sienta muy triste.
Contrariamente a esta actitud sus padres le proporcionaban mucho cariño, protección,
mimándola más que al resto, especialmente su padre; su madre siempre ha sido con
todos muy indiferente; situación desencadenaba mayor agresividad entre sus hermanos.
En una ocasión mientras los tres hermanos la estaban agrediendo física y verbalmente,
se «desmayo», su padre al observar esta situación reprende a sus hermanos, provocando
en la paciente sentimientos de soledad, tristeza; sin volver a ocurrir un incidente parecido,
de aquí en adelante las relaciones mejoran notablemente, en circunstancias que ingresa
al jardín en donde tuvo buena adaptación escolar y social.
A la edad de 6 años ingresa a la escuela, presentándose como una niña impulsiva,
agresiva, siendo regular en los estudios, presentando buenas relaciones con la mayoría
de los compañeros recibiendo cariño y comprensión de parte de su padre al que le tenía
mucha confianza y respeto. El padre la sobreprotegió hasta el punto de no dejarla salir
sola y proporcionándole todo lo que ella requería.
A los 8 años un primo de 16 años la lleva a «u casa con engaños en circunstancia de
que la casa estaba vacía, trata de violarla por lo que ella huye , sin comentar a ninguna
persona lo sucedido, provocándole mucho miedo y tristeza, la paciente se siente muy
segura porque su padre la protege, mima, y la complace en todo, demostrándose
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 41 Universidad Técnica Particular de Loja
extrovertida, alegre, pero siempre impulsiva no media las consecuencias cuando actuaba,
en su casa se llevaba bien con todos; con su madre siempre existió desapego, por la
indiferencia con que ella actuaba con todos los hijos.Culmina la escuela sin mayor
problema; con calificaciones regulares, entre los padres existía frecuentemente disgustos
lo que a la paciente le perturba haciéndola sentir tristeza y miedo a la separación de
ellos.
Ingresa al colegio con buena adaptación social y escolar su rendimiento fue bueno, en
«su casa las relaciones entre sus padres no estaban bien seguían las riñas con más
frecuencias, haciendo que la paciente se sienta insegura y con temores, las
relaciones con sus hermanos eran muy buenas. En el colegio jugaba con todos, prefiriendo
los juegos de mucha actividad física como el basket, etc, con sus compañeros tenía algunos
problemas porque era muy impulsiva no dejaba que la molesten.
A los 14 años presenta la menarquía, se asustó sin embargo que ya le habían explicado
en el colegio; provocándole sentimientos de vergüenza, no quería sentirse señorita;
por que cuando salían con su prima mayor le desagradaba los «piropos» que le
decían los jóvenes. Cambiando su conducta tornándose introvertida, callada, no le
gustaba ir a fiestas ni reuniones sociales, dedicándose por completo a los estudios,
presentando buen rendimiento.
A los 17 años establece su primera relación afectiva con un joven de 18 años terminando
al año, debido a que él le confiesa que se droga. A esta edad su padre abandona la casa
por que tenia un nuevo compromiso, presentándose en la paciente sentimientos de
tristeza, llanto fácil, rechazo hacia su padre. Esta sintomatología se presenta con mayor
intensidad los primeros meses y luego se van atenuando, sin ver a su padre por el lapso
de un año en el que sentía hacia el rechazo, llevándola a un bajo rendimiento en el
colegio y por ende la pérdida del 5to curso. En circunstancias que se estrechan los
sentimientos de cariño, comprensión y solidaridad entre madre e hijos.
La paciente se recupera, en el colegio con buenas calificaciones , su padre decide
regresar a casa siendo bien recibido por la familia sin embargo ya no vuelve a ser igual
la relación entre el padre y la paciente permaneciendo con más fuerza el cariño para su
madre. Los padres de la paciente deciden enviarla a estudiar a esta
ciudad, viene a vivir en una residencia, ingresa a la Universidad Central en Finanzas,
adaptándose social y educativamente, se sentía muy segura de lo que quería
presentándose tímida, recatada, esquivando las malas compañías, a los 6 meses de
estar en esta ciudad conoce a un joven de 27 años se ilusiona de él a los 3 meses de
enamorados el la «forzó « a tener relaciones sexuales en circunstancias que ella no se
sentía preparada, esto provoca en la paciente sentimientos de culpa, arrepentimiento,
sin embargo se repite esta situación con una frecuencia de dos veces por semana,
exacerbándose su sintomatología anteriormente descrita ; pensando que el tenia que
cumplirle con el matrimonio. Continuando esta situación, hasta que se embaraza, él
la obliga a abortar lo que al principio la paciente se negaba,
aceptando luego bajo promesa de que él se iba a casar con ella, este problema
resultó para la paciente muy traumatizante, sintiéndose deprimida, angustiada, con
falta de apetito, insomnio, abulia, decide viajar a la ciudad de Guayaquil, allí estuvo
hospedada donde unos familiares, los que le aconsejan volver a Quito para que
continúe con sus estudios, ella lo hace , su sintomatología se había atenuado,
sin embargo de hacerse promesa de no volver con él novio, lo hace lo que provoca
agudización de su sintomatología cada día más, presentándose la paciente
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
42 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
cotidianamente irritable, agresiva, con insomnio, sin apetito, con ideación de muerte,
no sale a reuniones sociales , deteriorándose la relación con su novio presentándose
frecuentes explosiones de mal genio, agresividad, por parte de la paciente,
acompañándose de exigencias de matrimonio a las que recibe negativas, auto
culpándose y culpando a su novio por todo lo sucedido; intenta suicidarse en una
ocasión, lo que es impedido por sus compañeras de residencia no se presentan
mayores complicaciones. Hace 3 días atrás una discusión con su novio
al observar la agresividad y la descompostura de la paciente un amigo aconseja acudir
en ayuda profesional
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA
Paciente proviene de un hogar de recursos socioeconómico mediano, completo, es la
cuarta entre cuatro hermanos.
Padre.- 56 años comerciante, impulsivo, mal carácter, buenas relaciones con la paciente.
Madre.- 55 años profesora, tranquila , poco expresiva, buenas relaciones con la paciente.
Hermano .-28 años , estudiante de periodismo, buen carácter, buenas relaciones con la
paciente.
Hermana.- 27 años, profesora, buen carácter, buenas relaciones con la paciente.
Hermano.- 26 años, comerciante, buen carácter, buenas relaciones con la Paciente.
EL grupo familiar aparentemente no presenta patología.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE FUNCIONES
Aspecto físico.- la paciente se presenta a la entrevista alineada, pero sin mayor
arreglo, su fascies es de tristeza, y se observa llanto fácil.
Conciencia: normal
Atención y concentración; normal
Sensopercepciones: normal
Memorias; normal
Pensamiento; contenido; ideas fijas suicidio, y de venganza.
Afectividad; hipotimia, irritabilidad,
Voluntad; hipobulia
Actividad; disminución de la actividad.
Instinto; sueño: insomnio alimenticio: disminuido
sexual; disminuido
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado. Trastorno mixto de la
personalidad
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
HTP.- mala identificación sexual, bajo nivel de energía, inadaptación, rechazo, yo
disminuido, timidez, sensación de que el hombre pasivo introvertido, y que la mujer es
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 43 Universidad Técnica Particular de Loja
activa, agresiva, agresividad verbal, necesidades agresivas dirigidas hacia afuera, vida
acentuadamente fantástica, defensas paranóides, falta de seguridad, infantilismo,
egocentrismo, dependencia, orgullo y vanidad, lentitud psíquica apego a los rodeos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CIE 10
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo impulsivo.
Trastorno de inestabilidad emocional tipo límite.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CIE 10
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo impulsivo.
RECOMENDACIONES
Tratamiento psicoterapéutico. Individual y familiar
INFORME PSICOLOGICO
Nombre N.N.
Edad 24 años
Motivo Investigación de personalidad
Solicitados Consulta externa
Paciente de sexo femenino, instrucción universitaria 4to de finanzas, refiere que desde
hace 4 meses tras problemas con su novio presenta insomnio, hipobulia, pérdida del
apetito, ideación suicida, agresión contra su novio, llanto fácil, distimia. Al momento
de la entrevista se observa, alineada, sin mayor arreglo, su facies es de tristeza. La paciente
desde muy corta edad presenta episodios de tristeza los que se van agudizando hasta
la actualidad, estos han sido provocados por dificultades en su casa y luego por problemas
con su novio, por lo que hoy se traduce como un trastorno depresivo recurrente con
episodio actual moderado. En cuanto a su personalidad se encuentran rasgos de algunas
categorías por lo que se la enmarca en trastorno de personalidad tipo límite, la
sobreprotección del padre, la indiferencia por parte de la madre, y la agresión de sus
hermanos provocan en la paciente inestabilidad e impulsividad en su comportamiento.
En cuanto a los reactivos estos nos afirman nuestro diagnostico , proporcionándonos
las siguientes características: mala identificación sexual, bajo nivel de energía,
inadaptación, sensación de que el hombre es pasivo introvertido y la mujer activa
agresiva, agresividad verbal, necesidades agresivas dirigidas hacia afuera, defensas
paranóides, falta de seguridad, infantilismo, egocentrismo y dependencia.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
CIE 10
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado.
Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo límite.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
44 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
RECOMENDACIONES
Terapia familiar e individual
Terapia racional, explicativa y de apoyo.
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Establecimiento: Hospital Eugenio Espejo
Nro. De Historia Clínica. 17 8488
Fecha: 11 de febrero de 1993
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento : 20 de diciembre de 1963
Procedencia: Quevedo
Residencia: Lago Agrio
Edad: 29 años
Sexo: Masculino
Instrucción: Secundaria incompleta (2º curso)
Estado Civil: Soltero
Número de hijos: Uno
Religión: Católico
Fuente de información: El paciente
Interconsulta: Cirugía
Condiciones de hospitalización: Inconsciente transferido del hospital de Lago Agrio
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que ingresa por traumatismo abdominal provocado por arma corto punzante,
presentando agresividad, angustia, alucinaciones visuales y auditivas, refiriendo: “me
siento triste, nervioso, no puedo dormir bien, tengo pesadillas como que me quieren
matar, sudo mucho, tiemblo, lo único en que pienso es en fumar la droga”.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
A los trece años el paciente por curiosidad empieza a utilizar drogas (marihuana, cocaína,
reinol, alcohol) un vez diaria, lo que provoca cambios en su comportamiento con
irritabilidad, agresividad, impidiéndole continuar con sus estudios, dedicándose por
completo al consumo de estupefacientes; par lo que realiza pequeños hurtos en su casa y
de parientes allegados causando problemas en el ambiente familiar, luego se integra a
una pandilla con quien realiza asaltos incrementando la frecuencia del consumo a tres o
cuatro veces al día, con lo que se agudiza la sintomatología anteriormente anotada y
desencadenándose en múltiples ingresos hospitalarios, presentando heridas y
traumatismos resultantes de riñas callejeras cuando se encuentra bajo el efecto de la droga.
Concomitantemente es encarcelado en varias ocasiones (20).
Hace un mes el paciente pretende asaltar a un ciudadano de Lago Agrio, el que se defiende
provocando en el paciente la herida abdominal con arma blanca de propiedad del paciente,
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 45 Universidad Técnica Particular de Loja
es ingresado al hospital de esa ciudad, por su gravedad se lo traslada a esta casa de salud,
donde presenta además de la sintomatología mencionada: agresividad, irritabilidad, y
falta de colaboración con el personal del hospital sintomatología que es controlada con
medicación psiquiátrica (Haldol) presentándose además el síndrome de abstinencia
caracterizado por hiperhidrosis, angustia, nerviosismo, parasomias, alucinaciones
auditivas y visuales y distímia.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
De la etapa prenatal, natal y postnatal desconoce.
Infancia.- A la edad de 6 años ingresa a la escuela, presentando una buena adaptación y
se caracteriza por ser introvertido, poco comunicativo, calmado, pocos amigos,
características que se extienden al ambiente, familiar y social. Según referencia del paciente
durante su infancia prefería permanecer solo, aislado, presentando momentos de
ensoñación relacionados con su futuro, además rechazaba todo tipo de manifestaciones
afectivas provenientes de su familia, en cuanto a su rendimiento escolar fue regular.
Pubertad y adolescencia.- A los trece años de edad se inicia en el consumo de drogas por
curiosidad (cocaína, marihuana, alcohol) provocando un cambio radical en su conducta,
tornándose irritable, agresivo, impulsivo, acompañándose de ideas de sobre valoración
asesinándose problemas familiares y abandonando sus estudios por el lapso de dos años,
dedicándose por completo a la adquisición de drogas y consumo.
Luego de este periodo, con la ayuda de un familiar reinicia sus estudios secundarios
viéndose estos afectados por la inadaptación al colegio y en las relaciones interpersonales,
aprueba el segundo curso y posteriormente retirándose del colegio e integrándose a una
pandilla por presentar características afines a él, dedicándose desde entonces al asalto,
robo y al consumo de drogas. Cabe destacar que el paciente presenta sentimientos de
culpa pero al expresarlos su emotividad no se encuentra acorde con ellos. En cuanto a la
relación con su familia el paciente se deslinda desde que empiezan los problemas por el
uso de drogas, presentándose por parte de sus padres indiferencia, presentándose en el
paciente sentimientos recíprocos.
Juventud.- A la edad de 18 años entabla su primera relación afectiva con una joven de 15
años existiendo cariño, afectividad por parte de él, esta relación culmina porque ella se
entera de que el forma parte de una pandilla, a lo que reacciona con agresividad verbal y
con ideas de asesinarla al poco tiempo se olvida de esta situación.
A los 19 años mantiene su primera relación sexual con una mujer de 21 años debido a
intereses de tipo económico procreando un hijo con quién no tiene ningún tipo de relación.
En esta época se exacerba su sintomatología debido al mayor consumo de droga
caracterizada por agresividad hacia el medio, irritabilidad, impulsividad, falta de
escrúpulos, sobrevaloración, en cuanto se refiere al peligro de sus actos delictivos. De
aquí en adelante a integrado varios grupos delincuenciales cambiándose constantemente
de domicilio con la finalidad de conseguir más fácilmente la droga que se convierte en su
única motivación y sin dedicarse a ninguna actividad productiva. En cuanto a las
relaciones familiares de su grupo de origen se caracterizan por sentimiento de indiferencia
recíproca entre los miembros de su familia y el paciente.
Entre los múltiples motivos para ser hospitalizado consta una herida de bala, varios
traumatismos, llegando en algunas ocasiones por este motivo a la inconsciencia . Hace
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
46 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
tres años se exacerba el cuadro de drogadicción aumentando la dosis de droga y
despreocupándose completamente de su alimentación y alterándose su sueño lo que le
provoca disminución exagerada de su peso corporal (80 libras en una estatura de 1m 75
cm.) lo que le motiva a dejar la droga durante seis meses, refugiándose en el alcohol,
llegando a estados etílicos elevados y a la intoxicación con un consumo diario.
Debido a su dependencia física y psíquica reincide en el consumo de drogas con similares
características comportamentales hasta hace un mes que se produce en incidente antes
mencionado en la historia de la enfermedad, por lo que fue internado en esta casa de
salud.
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA
Grupo de origen.- Proviene de un hogar organizado (unión libre) de nivel socioeconómico
bajo.
Padre.- 70 años agricultor, alcohólico, agresivo, escasa comunicación malas relaciones
con el paciente.
Madre.- 70 años quehaceres domésticos, tranquila, introvertida, indiferente con el paciente.
Hermanos.- 5 ocupando el paciente el cuarto lugar, existiendo indiferencia reciproca con
el paciente.
Las relaciones con el grupo familiar se caracterizaron por la poca comunicación, no se
reporta patología de importancia.
EVALUACIÓN DE FUNCIONES
Durante la entrevista se presenta colaborador, nervioso, distímico con hiperhidrosis
palmar, leve identificación motora y verbal, cuida de su apariencia física, su edad aparente
no se encuentra en relación directa con su edad cronológica por lo que aparenta mayor
edad.
Conciencia Normal
Atención y concentración Normal
Sensopercepciones Alucinaciones auditivas y visuales
Memoria Normal
Pensamiento Curso, identificación
Estructura normal
Contenido, ideas fijas “necesito la droga”
Afectividad Estado de ánimo – distimia
Reacción afectiva – irritabilidad
Voluntad Hipobulia
Actividad Disminuida
Instinto Sueño . insomnio
Alimenticio – disminuido
Sexual – disminuido
Hábitos Alcoholismo positivo
Tabaquismo – negativo
Droga adicción
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 47 Universidad Técnica Particular de Loja
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Síndrome de farmacodependencia.
Trastorno disocial de la personalidad
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
HTP.- inseguridad, inestabilidad, introversión, dificultad de adaptación con el
medio, agresividad hacia afuera, agresividad, sentimiento de culpa, timidez, depresión,
impresionabilidad, alejado de la realidad y entregado a la fantasía, tendencias
paranoicas, dependencia.
WESCHSLER.- CI verbal equivalente a 80= regular normal inferior o mediano inferior.
CI ejecución equivalente a 72= a deficiente inferior o mediano inferior.
CI TOTAL.- equivalente a 74 = deficiente inferior o mediano inferior.
ÍNDICE DE DETERIORO MENTAL
Formula = A - B = X 100
———————
A
A = se mantiene
Información = 7
Vocabulario = 4
Observación = 4
Ensamblaje = 8
B = no se mantiene
Razonamiento = 6
Dígitos = 10
Atención = 5
Cubos = 5
26
IDM = 23 - 26 X 100 = 11.5 %
23
BENDER.-
Fondo = +
Forma = -
Tamaño = +
Dirección = - 1+2+1=4 LCO +
Trazo = +
Distancia = -
Estructura = -
Conclusión.- por la sumatoria de los errores en forma, dirección, distancia, estructura
se sugiere lesión orgánica cerebral.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
48 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Cualitativa.- impulsividad, agresividad, incertidumbre.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CIE 10
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo impulsivo. Trastorno disocial
de la personalidad.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CIE 10
Síndrome de dependencia acompasado de síndrome de abstinencia.
Trastorno disocial de la personalidad.
RECOMENDACIONES
Terapia de apoyo
Interconsulta Psiquiatría
INFORME PSICOLÓGICO
Establecimientos Hospital Eugenio Espejo
Nro Historia Clínica; 17588
Nombre: N.N.
Edad : 29 años
Motivos Estudio y evaluación de especialidad
Solicitados Cirugía
Paciente que presenta un cuadro de abstinencia de consumo de drogas psicotropicas,
caracterizado por irritabilidad, alucinaciones auditivas, visuales, agresividad, angustia,
presentándose a la entrevista distímico, con hiperhidrosis palmar, nerviosismo, leve
lenificación motora y verbal, parasomnias. Paciente que proviene de un hogar
sociocultural bajo, organizado, su desarrollo psicoevolutivo y control esfínteriano se
encuentra dentro de los parámetros normales, su adaptación escolar, -familiar y
social fue deficiente por presentar características de introversión. Su adicción se presenta
con consumo de cocaína, marihuana, reinol, alcohol desde la edad de trece años con una
frecuencia diaria. Presentándose en el paciente agresividad, irritabilidad y dependencia
a estas sustancias, desembocando en conductas antisociales que a su vez traen como
consecuencia lógica problemas con la justicia, reclusiones, y hospitalizaciones por cortos
período, en cuanto a sus relaciones afectivas se enmarcan en inestabilidad y
superficialidad, sin presentar actividad laboral. Recurriendo al robo y asalto para
satisfacer sus necesidades de dependencia y fisiológicas.
Por las características de vida del paciente se ve involucrado hace un mes, en un asalto
por lo que el resulta truma abdominal penetrante, siendo llevado al Hospital de Lago
Agrio por su gravedad es trasladado a esta casa de salud presentando la sintomatología
anteriormente descrita.
Los reactivos psicológicos nos indican lo siguiente agresividad, timidez, sentimientos
de culpa, irritabilidad, impulsividad, introversión, inmadurez afectiva, tendencias
paranóides, inteligencia menor al promedio, ensueño y fantasía.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 49 Universidad Técnica Particular de Loja
Encontrándose un deterioro de 11.5 % correspondiendo a un nivel muy alto en cuanto
se relaciona con su edad. La inteligencia corresponde a 74 siendo deficiente inferior, en
cuanto se refiere a organicidad sugiere lesión orgánica cerebral y cualitativamente,
impulsividad, agresividad, incertidumbre.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
Síndrome de dependencia acompasado de abstinencia.
Trastorno di social de la personalidad.
RECOMENDACIONES
Terapia de apoyo y motivacional con el objeto de que ingrese a comunidad terapéutica.
Interconsulta a psiquiatría
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Establecimiento: Hospital Eugenio Espejo
Nro. De Historia Clínica. 190588
Fecha: 04 de marzo de 1993
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento: 16 de junio de 1969
Procedencia: Quito
Residencia: Quito
Edad: 23 años
Sexo: Masculino
Instrucción: Universitaria ( 2o año de artes )
Profesión: Bachiller en artes plásticas
Ocupación: Diseñador Grafico
Sueldo: 120000 sucres
Estado Civil: Soltero
Número de hijos: Ninguno
Religión: Ninguno
Fuente de información: El paciente
Interconsulta: Medicina interna
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que ingresa hace 4 días por intento de suicidio, ingiere 5 unidades de fósforo
blanco (diablillos), tras discusión familiar, paciente refiere « estoy arrepentido, me
siento culpable, angustiado, preocupado, nervioso, no puedo dormir». Se presenta el
momento de la entrevista: colaborador, distímico, con facies de angustia y
preocupación.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
50 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Paciente refiere que desde la edad de 6 años presenta «desmayos» caracterizados por:
mareo, pérdida del equilibrio, palpitaciones, nausea, desesperación, agresividad.
Desencadenándose por esfuerzo físico excesivo, disgustos; presentándose con una
frecuencia de dos veces por año concomitantemente presenta impulsividad, irritabilidad,
exacerbándose hasta la actualidad.
A la edad de 5 años su madre abandona el hogar y a los 6 años (de edad del paciente)
fallece lo que provoca en el paciente sentimientos de soledad, tristeza, abandono,
irritabilidad, recordando vividamente hasta la actualidad.
En su adolescencia y juventud presenta episodios de depresiones caracterizados por
tristeza, insomnio, falta de apetito, irritabilidad, agresividad, refugiándose en el alcohol,
por hasta dos días, con una duración de una a dos semanas, remitiendo los síntomas
por si solos provocados por decepciones amorosas. A la edad de 21 años presenta su
primer ataque de epilepsia con crisis tónico clónicas sin acudir a consulta con ningún
especialista de salud. Hasta la actualidad que es cuando tiene una discusión con su
madrastra la que lo lleva por un impulso a tomar el fósforo blanco, a la hora de lo
sucedido llega un amigo al que le confiesa lo sucedido, buscando ayuda profesional de
inmediato, siendo internado en esta casa de salud, presentando la sintomatología
anteriormente descrita en el motivo de la enfermedad.
PSICOANAMNESIS NORMAL Y PATOLÓGICA
Paciente refiere haber nacido en la maternidad Isidro Ayora, prematuro (siete meses),
presentándose « enfermizo», sin referir más información en cuanto a esta etapa.
A la edad de 5 años ingresa al jardín presentando buena adaptación escolar y social,
las relaciones con su madre se presentaron en un marco de amor, cariño, comprensión;
contrariamente con su padre las relaciones eran distantes e indiferentes.
Transcurrido el primer año escolar el paciente se presenta con mala adaptación escolar,
tristeza, irritabilidad, tornándose solitario pensativo por el abandono de su madre (por
ser victima de agresión por parte de su padre) concomitantemente presentando
resentimiento con su madre hasta cuando ella se presenta en la escuela explicándole
la situación, tranquilizando al paciente de aquí en adelante su madre se
presentaba todos los días para conversar con él; al cabo de un año su madre no se
presenta por un lapso de seis meses enterándose de que había fallecido, lo que provoca
en el paciente: tristeza profunda, irritabilidad, bajo rendimiento escolar sintomatología
que evoluciona favorablemente en un tiempo aproximado de dos semana.
A raíz de lo sucedido su padre lleva a vivir a su casa a una mujer con la que mantiene él
paciente y sus hermanos malas relaciones. Encontrando el cariño maternal en su
hermana mayor la que desde ese momento sustituye la presencia de la madre. El padre
se presentaba, contrariado, irritable, poco comunicativo, distante hacia su familia
presentando el primer desmayo descrito anteriormente.
A la edad de 13 años ingresa al colegio de contabilidad presentando mal rendimiento en
si una mala adaptación debido a que no le agradaba la contabilidad no supera el año,
es ayudado por un profesor conocedor de su habilidad en la pintura, ingresando en el
colegio de Artes, concluye sus estudios secundarios presentándose en esta época
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 51 Universidad Técnica Particular de Loja
como una persona irritable, solitario, con pocos amigos e impulsivo. Dos años más tarde
entabla su primera relación sentimental con una Joven de 17 años de la que se enamora
teniendo su primera relación sexual con ella, lo que describe como una experiencia
maravillosa, transcurrido un año el paciente empieza a interesarse por otra chica lo que
provoca el rompimiento. El paciente entabla algunas relaciones con similares
características. Paciente manifiesta que cuando termina las relaciones se presenta
episodios depresivos caracterizados por sentimientos profundos de tristeza, culpa,
irritabilidad, agresividad, dedicándose a tomar alcohol con lo que atenúa su
sintomatología, episodios que duran de dos a tres semanas aproximadamente.
En esta misma época hubo un acercamiento por parte de su padre el que cambia su
actitud hacia su familia tornándose comprensivo, comunicativo, lo que da mayor
confianza y seguridad en el paciente, situación que se presenta hasta la actualidad.
Cuando el paciente tenía 20 años su hermana mayor fallece a causa de una caída por un
ataque epiléptico provocando en el paciente un nuevo episodio depresivo con
exacervacide la sintomatología, caracterizada por sentimientos de minusvalía tristeza,
soledad, desamparo, irritabilidad, insomnio primario, cuadro que sede con el paso
del tiempo, sin ningún tratamiento.
El paciente desde su adolescencia se presenta con mucha impulsividad la que le ha
llevado a frecuentes riñas con compañeros, amigos, y al mismo tiempo resentimientos
por su demasiada sensibilidad.
En cuanto a su historia laboral empieza hace dos años en una empresa de publicidad
como diseñador gráfico desenvolviéndose favorablemente.
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA.
Proviene de un hogar constituido legalmente que luego se torna disfuncional por
separación de la madre, de recursos socioeconómico medios.
Padre.— 49 años Sociólogo, profesor., carácter fuerte, buenas relaciones con el
paciente (en la actualidad) no refiere patología de importancia.
Madre.- 25 años fallecida a causa de un accidente por ataque epiléptico, tímida,
comprensiva, amorosa, cariñosa, mantuvo buenas relaciones con el paciente.
Hermana.- 27 años fallecida de un accidente por ataque epiléptico, comprensiva,
maternal, cariñosa, buenas relaciones con el paciente, (sustituía de su madre).
Hermano .-25 años trabaja en EEUU, buen carácter, tiene lazos muy profundos de
hermandad y amistad con el paciente; no refiere patología de importancia.
Tres Hermanos menores de padre con los que el paciente no mantiene relación.
Madrastra.— 43 años mal carácter, mezquina, egoísta, malas relaciones con el paciente.
EVALUACIÓN DE FUNCIONES
Conciencia Normal
Pensamiento Ideas fijas de culpabilidad
Afectividad: Tristeza, angustia.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
52 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Reacción afectiva; Impulsividad
Emociones: Labilidad emocional
Voluntad: Normal
Actividad! Disminuida
Instintos; sueño, insomnio,
Apetito normal
Sexual normal
Hábitos: Tabaquismo (positivo cuatro unds. Por día) alcoholismo ( positivo una
vez cada seis meses) Drogas negativo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Bilirrubinas por realizarse.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo limite vs.
Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo impulsiva.
RESULTADO DE LOS REACTIVOS
HTP.— Infanti1idad, predominio de las fuerzas vegetativas inconscientes,
impulsividad, nerviosismo, señal de resistencia, afán de superar los sentimientos de
inferioridad, vulnerabilidad interior, escrupulosidad, obsesión falta de tacto social,
inadaptación, deseos de seguridad que pueden ser conscientes para mantener la
integridad, buena identificación sexual, expresión de rechazo a los demás, agresión
abierta, depresión, timidez, narcisismo.
BENDER.— no existe signos de lesión orgánica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite.
Trastorno de inestabilidad emocional tipo impulsivo.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO CIÉ 10
Trastorno depresivo recurrente con episodio actual leve.
Trastorno de inestabilidad emocional tipo impulsivo.
RECOMENDACIONES
Interconsulta a Neurología
Tratamiento Psicoterapéutico
INFORME PSICOLÓGICO
Nombre NN
Edad: 23 años
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 53 Universidad Técnica Particular de Loja
Motivo: Estudio y evaluación de especialidad
Solicitada: Servicio de medicina interna
Nro Historia Clínica: 190588
Fecha; 04 de marzo de 1993
Paciente de 23 años , soltero de instrucción superior completa, que hace 4 días tras
discusión familiar presenta reacción impulsiva la misma que le motiva a la ingestión
de 5 unidades de fósforo blanco (diablillos) motivo por el que es ingresado a esta casa
de salud transcurridas dos horas por intento de suicidio, concomitantemente
presenta cuadro depresivo caracterizado por; sentimientos de culpa, minusvalía,
angustia, distímia, insomnio primario. Proviene de un hogar legal mente constituido
que ha raíz del abandono y luego el fallecimiento de su progenitora se torna disfuncional.
Desde corta edad influencian factores estresantes negativos los mismos que van a
repercutir en la formación de sentimientos de inferioridad, inseguridad sin descartar
el factor orgánico (epilepsia) desde corta edad, creando en el paciente miedos,
temores, desconfianza inseguridad, impulsividad, frente a los que le rodean y en especial
a su padre. Con el paso del tiempo su padre adquiere otro compromiso cuya relación
familiar se deteriora paulatinamente haciéndose más intensas las características de
irritabilidad, distímia, contribuyendo a la formación de los rasgos de personalidad que lo
caracterizan siendo los más evidentes la impulsividad, sensibilidad a la critica, labilidad
emocional, en cuanto a sus relaciones sociales estas son superficiales, debidas a una
gran inmadurez emocional cuyos rasgos tienden a exacerbarse por dificultades
cotidianas. En su medio laboral se desenvuelve favorablemente. Los reactivos
psicológicos nos confirman características y nos proporcionan algunas siendo estas
infanti1idad, vulnerabilidad, agresividad, irritabilidad, agresividad, timidez,
narcisismo, inteligencia teórica sobre la práctica., intereses por el arte y la cultura,
rasgos homosexuales por machistas. No existen rasgos de lesión orgánica cerebral.
DIAGNOSTICO
Trastorno depresivo recurrente episodio leve
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo impulsivo.
RECOMENDACIONES
Terapia racional explicativa, de apoyo, técnica de autocontrol.
Interconsulta a Psiquiatría
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Establecimiento: Hospital Eugenio Espejo
Nro. De Historia Clínica. 363848
Fecha: 18 de mayo de 1993
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento : 14 de enero de 1976
Procedencia: Quito
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
54 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Residencia: Quito
Edad: 16 años
Sexo: Femenino
Instrucción: Secundaria incompleta (4to. Curso)
Estado Civil: Soltera
Número de hijos: Ninguno
Religión: Católica
Fuente de información: La paciente y su madre
Interconsulta: Consulta externa de Psicología
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude a la consulta por presentar amenorrea desde hace 3 meses, cefalea,
gastralgia, hipobulia, irritabilidad, insomnio, temor al padre. Paciente refiere “ me duele
la cabeza, la tengo como hinchada, el estómago, escalofríos, no menstruo, no tengo ganas
de nada, no quiero que nadie me moleste, no quiero salir a ningún lado tengo mucho
miedo a mi padre. Se presenta a la entrevista intranquila, irasible, con facies triste, llanto
fácil.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
A la edad de 9 años la paciente fué abusada sexualmente por su padre el que introdujo
los dedos en la vagina, la besaba y acariciaba todo su cuerpo, a raíz de esto se torna,
introvertida, restringida social, llanto fáci1.
A los 11 años de edad (paciente) mantiene relaciones sexuales con su padre contra su
voluntad, siendo amenazada de muerte a ella y a su familia (madre y hermanas),
siendo maltratada física y psíquica, esta situación se repetía tres veces por semana hasta
la edad de los 13 años provocando en la paciente sentimientos de iras, miedo,
«quería matarlo, asco, repugnancia»; hacia su progenitor.
A esta misma edad la niña se torna más fuerte, rebelde, irasible, con su padre;
comportamiento que lo expresa para evitar las violaciones de las que era victima; la
madre ignoraba lo que ocurría.
La paciente a los 14 años presenta la menarquia lo que recibe con normalidad «nos
prepararon en el colegio», luego de esto presenta periodos de amenorrea de hasta
9 meses con sintomatología anteriormente descrita en el motivo de consulta; para lo
que acude a consulta en Ginecología consiguiendo alivio momentáneo a su
sintomatología, constituyendo paliativos para el problema de la paciente, por lo que
existen residivas cada tres meses hasta la fecha; en la que recibe la sugerencia por parte
del ginecólogo a Interconsulta con Salud Mental. Después de haber descartado
organicidad.
El padre abandona la casa lo que se traduce en el comportamiento de la paciente con
un cambio repentino siendo sociable, buen carácter, pero siempre guardando en su
interior sentimientos negativos hacia su padre, permaneciendo con estas características
hasta cuando el padre aparece con intenciones de regresar a casa; tornándose agresiva,
irritable etc.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 55 Universidad Técnica Particular de Loja
Comportamiento que se presenta solo cuando siente la amenaza de que su padre a de
volver a vivir en casa. Situación que se presenta hasta la edad de 16 años cuando la
paciente habla con su madre de las violaciones que fue objeto por su padre.
Desde los 9 años de edad la paciente se encuentra en constante estrés por las amenazas
y agresiones de las que fue victima por parte de su progenitor.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
La madre de la paciente refiere: que fue planificada y deseada por ella y su conviviente,
en esta época la familia pasaba por problemas económicos y el alcoholismo del jefe de
familia.
El parto fue atendido en el Hospital del IE5S, a término presentándose complicaciones
el momento del alumbramiento utilizando forcep, posteriormente no se presentan
complicaciones.
El desarrollo psicoevolutivo se encuentra bajo los parámetros de normalidad, recibe
las inmunizaciones completas; su lactancia fue hasta la edad de un año, el control
esfinteriano lo adquirió completamente hasta el año y medio de vida. En esta etapa
las relaciones familiares se desarrollaron de manera satisfactoria existiendo por
parte de sus padres actitudes sobre protectoras especialmente por parte de su padre
siendo un afecto mutuo. No existe patología de importancia.
Ingresa al jardín a la edad de 4 años presentando una buena adaptación social y
estudiantil; a la edad de 5 años ingresa a la escuela adaptándose favorablemente,
siendo una niña viva, inteligente, sociable, alegre, activa, dinámica; presenta las patologías
propias de la infancia superándolas sin mayor complicación. La madre de la paciente
manifiesta que a la edad de 9 años la paciente repentinamente cambia su comportamiento
caracterizado por no querer levantarse para asistir a la escuela, tornándose triste, irritable,
agresiva, no juega, presenta pesadillas, miedo a la oscuridad, a quedarse sola, hurtos
menores en dos ocasiones; comportamiento que se extiende hacia el área escolar social
sin producir mayores desajustes en cuanto al aprovechamiento escolar siendo siempre
la primera de su clase ;la madre justificaba esta situación como si fuese mal carácter de
la niña.
La paciente refiere que a esta edad por primera vez fue abusada sexual mente por su
padre lo que realizaba cuando su madre no estaba presente o cuando la llevaba a visitar
a los abuelos que eran muy ancianos y que no se percataban de lo que sucedía;
produciéndose tal incidente con una frecuencia de tres veces por semana, la paciente se
sentía mal con esta situación al rehusarse era amenazada de muerte, coincidentemente
su madre le sugería que debía portarse bien, imaginándose la paciente que portarse
bien era acceder al abuso sexual del que era victima por parte de su padre esta situación
confunde a la niña razón por la cuál sin embargo de sentirse mal no comenta con nadie.
A los 11 años de edad (de la paciente) su padre organiza un paseo por seis días a la costa
al que obliga a ir a su hija sola con él, manteniendo relaciones sexuales bajo amenazas
y a la fuerza, propiciando maltrato físico y psicológico a su hija, manteniéndola encerrada
en la habitación del hotel. La paciente presenta sentimientos de odio, agresividad,
repugnancia «tenía ganas de matarlo».
Su padre continúo violándola hasta la edad de 13 años (paciente) en la que se siente
«fuerte» y logra rehuir a esta situación acentuando sus rasgos de irritabilidad y
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
56 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
agresividad, logrando en algunas ocasiones. A los 14 años la paciente presenta la
menarquía aceptándola con normalidad, presenta episodios de amenorrea de hasta
9 meses exacerbándose la irritabilidad, rebeldía, agresividad, al mismo tiempo se
acompasan de -fiebre, cefalea, abulia, labilidad afectiva, distímia. En esta edad tiene su
primera relación amorosa con un joven de 16 años, esta relación proporciona a la
paciente seguridad, comprensión, atención; termina esta relación sin ningún afecto.
Cuando la paciente tiene 15 años de edad el padre decide irse de la casa lo cual
provoca en la paciente tranquilidad, desapareciendo sus estados distímicos, la
irritabilidad y la agresividad; presentándose alegre, extrovertida y seguridad.
Transcurrido el año el padre pretende regresar a vivir con la familia es cuando la
paciente decide contar a sus hermanas lo ocurrido con su padre y es cuando ellas
confiesan haber atravesado por situaciones similares con su padrastro ( el padre de la
paciente); decidiendo contar a su madre la verdad. Su madre al enterarse se impresiona
y echa de su casa a su conviviente. A los 16 años la paciente tienen un enamorado de 27
años de edad el que le pide tener relaciones sexuales, ella responde con agresión ,
rechazo y enojo, acabando por completo la relación. En la actualidad es extrovertida « me
gusta ser el centro de atención de todos» «me gusta que me mimen», trata de agradar a
todos.
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA.
Proviene de un hogar organizado de recursos socioeconómicos bajos, la paciente ocupa
el cuarto lugar entre cuatro hermanas.
Padre.- 50 años de edad de profesión chofer; alcohólico, agresivo, irritable, viola a su
hermana, hija, hijastras, convivió con su propia madre, (información proporcionada por
la conviviente).
Madre.- 50 años negociante , buen carácter, comprensiva, recta da demasiada
importancia a cuestiones morales. Adquiere su primer compromiso a la edad de 24
años en la que procrean 3 hijas separándose a los 4 años, transcurrido los 3 años adquiere
un segundo compromiso con el padre de la paciente terminando esta relación a los 14
años por factores antes mencionados.
Hermana .- 23 años mal carácter agresiva , escapa a los 13 años por ser violada por su
padrastro (padre de la paciente) se casa y regresa a la casa de su madre, buenas relaciones
con la paciente.
Hermana .- 21 años buen carácter es violada a los 10 años por su padrastro hasta los
15 años que es cuando escapa de su casa con su novio con el que convive poco tiempo
separándose y luego trabaja y vive sola hasta hace un año que se regresa a vivir con
su familia porque su padrastro no está. Buenas relaciones con la paciente.
Hermana.- 19 años vive similares experiencias que sus hermanas por lo que huye de
casa a la edad de 12 años empleándose de doméstica, regresa a vivir con su madre
hasta la actualidad, buenas relaciones con la paciente.
En la actualidad viven juntas la madre y sus cuatro hijas sin mayores complicaciones.
No refiere patología significativa.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 57 Universidad Técnica Particular de Loja
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE FUNCIONES
La paciente el momento de la entrevista se presenta colaboradora, irritable, su fascies
es de tristeza; en su arreglo personal se encuentra normal con poca expresividad.
Orientación! Normal
Vida activa: Hábitos; Tabaquismo (-)
Alcoholismo (-)
Drogas (-)
Defecatorio, normal
Miccional, normal
vida Instintivas Sexual, normal
Sueño, insomnio primario
Alimentación, hiporexia
vida afectiva! Estado de ánimo; hipotímia
Reacción afectiva; irritabilidad
Contenidos intelectuales; miedo
Vida volitiva: voluntad; hipobulia
Actividad voluntaria; disminuida.
Vida Intelectiva: Conciencia; normal
Atención; normal
Sensopercepciones; normal
Memoria; normal
Pensamiento; curso, normal estructura, normal
Contenido, ideas fijas « me da miedo que me encuentre mi
padre»
Lenguaje; normal
Inteligencia; normal
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO CIE 10
✓ Rasgos de trastorno de la personalidad persistente tras experiencia catastrófica.
✓ Trastorno depresivo recurrente.
RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
HTP.- confusión en la identificación sexual, regresión a un estado de narcisismo, grado
exagerado de fantasía, sentimientos de inferioridad y vergüenza por partes de su
cuerpo, dificultad en tener contacto, sentimientos de culpa por actividades
manipulativas, alejamiento de las relaciones interpersonales manifiestas, inminente
derrumbe de la personalidad, seria dificultad de adaptación al medio, defensas
paranoídes por el temor de daños que provienen del exterior.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
✓ Rasgos de trastorno de personalidad por trasformación persistente tras experiencia
catastrófica.
✓ Trastorno depresivo recurrente con episodio actual leve.
✓ CIE 10
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RECOMENDACIONES
Terapia individual y familiar.
Terapia de apoyo, explicativa y racional.
INFORME PSICOLOGICO
Establecimiento Hospital Eugenio Espejo
Nombre: N.N.
Edad: 16 años
Motivo: Valoración de especialidad
Solicitado: Consulta externa
Nro de Historia Clínica: 363848
Paciente que presenta cuadro depresivo caracterizado por irritabilidad, labilidad
afectiva, sentimientos de culpa, inferioridad, insomnio primario, acompasando esta
sintomatología se presenta amenorrea por períodos hasta de nueve meses, cefaleas,
gastralgias.
Proviene de un hogar de recursos socioeconómicos bajo, completo, disfuncional,
tornándose incompleta desde hace dos años por la conducta anómala que presenta el
padre contra sus hijastras y su hija. Nace la paciente en el hospital del IESS a término
se presentan complicaciones por lo que es necesario el uso de forsep, sin presentar
posteriores complicaciones. El desarrollo psicoevolutivo , y el control esfinteriano se
encuentran bajo los parámetros normales, recibe las inmunizaciones completas.
En cuanto a la afectividad con sus padres fue satisfactoria existiendo cariña mutuo. La
paciente en esta primera etapa de su vida se presenta como una niña extrovertida,
amigable, juguetona y muy alegre, siendo su adaptación escalar positiva en todos los
parámetros que esto engloba. A la edad de 9 años se presenta una desadaptación en el
área afectiva conductual debido a que desde esta edad es abusada sexual mente,
mediante maltrato físico y psíquico por parte de su padre, con una frecuencia de tres
veces por semana hasta la edad de los 13 años. En el transcurso de este tiempo y por
los factores estresantes permanentes de los que es victima; el paciente se va
estructurando rasgos patológicos en su personalidad concomitantemente rasgos de un
cuadro depresivo los mismos que se agudizan con el pasar del tiempo predisponiéndola
para que presente la sintomatología anteriormente descrita .
Los reactivos psicológicos nos presentan las siguientes características impulsividad,
dificultad en el contacto con el ambiente, confusión en la identidad sexual,
sentimientos de inferioridad, vergüenza, culpa, defensas paranoídes, temor de daños
provenientes del exterior. Siendo la inteligencia practica predominante, hostilidad
contra la autoridad, infantilismo inseguridad actitud de fuga, depresión y labilidad
histérica. La conflictiva anota a la relación consigo mismo y con su padre.
DIAGNOSTICO
Rasgos de trastorno de trasformación persistente de la personalidad tras experiencia
catastrófica.
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Trastorno depresivo recurrente con episodio actual leve.
RECOMENDACIONES
Terapia individual y familiar.
Terapia racional, explicativo, de apoyo.
AUTOEVALUACION
1. Con el fin de que usted fundamente sus criterios realice
Una lectura comprensiva de todos estos ejemplos para
que cuando usted este realizando esta investigación le
sirva de referencia.
2. Si usted encuentra una patologia analoga entre los ejemplos y su propia
investigación, analice uno a uno los criterios del diagnóstico para
establecer similitudes y diferencias, esto lo llevará a adquirir destrezas
y habilidades para realizar un diagnóstico efectivo.
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
✓ Que el estudiante realice un aprendizaje significativo y los lleve a la praxis los
elementos preliminares, para la realización de la psicoterapia.
✓ Que realice 5 casos completos, (incluyendo la realización del seguimiento) para
que con ello este preparado/a para su vida profesional.
egundo
BIMESTRE
S
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62 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
CAPITULO IV: SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO
4.1. Los pasos del proceso terapéutico y sus estrategias
4.1.1. Investigación
4.1.2. Expectativas y motivaciones previas a la primera entrevista
4.1.1.1. Motivaciones y expectativas en el paciente
4.1.1.2. Expectativas en el terapeuta
4.1.1.3. Expectativas de familiares, amigos e instituciones
CAPITULO V: GENERALIDADES
5.1. Planificación
5.1.1. Aplicación técnica
5.2. La Evaluación de la Psicoterapia
5.2.1. Generalidades
5.2.2. Características personales del paciente y del terapeuta
5.2.3. Los fenómenos de la relación
5.2.4. Control de los efectos iatrogénicos
CAPITULO VI: LAS COMUNICACIONES EN LA PSICOTERAPIA
6.1. La conducción de la relación terapéutica
6.2. Técnicas de comunicación y su análisis
CAPITULO VII: 5 EJEMPLOS DE CASOS PRACTICOS (COMPLETOS)
CONTENIDOS
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Modalidad Abierta y a Distancia 63 Universidad Técnica Particular de Loja
CAPÍTULO IV
GENERALIDADES
Señor estudiante: la planificación psicoterapéutica nos entrena en un pensamiento
inductivo – deductivo y viceversa, preparandonos con las habilidades y destrezas
para realizar seguimiento terapeutico (tratamiento) del paciente, lo cual
constituye una herramienta efectiva en nuestro trabajo profesional.
SEGUIMIENTO TERAPEUTICO
4.1. LOS PASOS DEL PROCESO TERAPÉUTICO Y SUS ESTRATEGIAS
Cada autor intenta describir los pasos secuenciales que van ocurriendo en el
proceso terapéutico. El señalamiento de la psicoterapia como un proceso es
irrebatible. Las modificaciones y transformaciones que en ella ocurren dependen
de algunos factores que caracterizan la evolución como una unidad, que aunque
a veces puede alterarse por efectos prácticos, guarda coherencia y sistematización
en su discurso. Nuestra propuesta con relación al tema se sintetiza en los tres
pasos generales señalados como: investigación, planificación y aplicación técnica,
en cuyos terrenos se desenvuelve el quehacer curativo.
4.1.1. INVESTIGACIÓN
El primer paso constituye la fase de recolección de información acerca de los
problemas fundamentales del paciente, la elaboración del historial clínico y la
deducción de criterios diagnósticos y pronósticos. Se ha dicho, sin embargo,
con mucha propiedad, que el proceso se inicia antes del primer contacto entre
paciente y terapeuta y termina con la deserción o curación del enfermo. Una de
las primeras interrogantes que surge en el terapeuta cuando se va iniciando en
su actividad, se refiere a los diferentes fenómenos o acciones que se dan en aquel
intermedio, dado que serán elementos que dependen del terapeuta, del paciente
y de los mismos fenómenos de interrelación personal.
4.1.2. EXPECTATIVAS Y MOTIVACIONES PREVIAS A LA PRIMERA
ENTREVISTA
El primer encuentro del sujeto con el terapeuta no resulta un evento casual y
carente de significado. Tanto en el paciente como en el terapeuta influyen factores
de la más variada índole. Existen elementos externos como la ubicación
geográfica, factores climáticos, compromisos familiares y sociales que pueden
influir en la primera entrevista.
DESARROLLO DEL APRENDIZAJE
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64 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Igualmente, y desde luego con mayor ingerencia, van a influir factores internos, es decir
provenientes de la misma dinamia psíquica de los dos miembros. La motivación que
tiene el pacienta hacia el tratamiento, el interés en su curación, sus experiencias terapéuticas
anteriores, los intentos fallidos de autoresolucicón son algunos de los ejemplos al respecto.
De igual modo, las disponibilidades de tiempo del terapeuta, sus intereses personales, la
orientación doctrinaria y su experiencia profesional influyen de manera directa en el
primer contacto.
4.1.2.1. Motivaciones y Expectativas en el paciente
La concurrencia al tratamiento psicoterapéutico supone la superación previa de algunos
obstáculos por parte del paciente cuando éste asiste por su propia voluntad, lo cual no es
una regla general en el contacto. Sabemos que los niños, la mayoría de jóvenes, los
psicópatas, los psicóticos y muchas personalidades defensiva, sensibles, desconfiadas o
con sentimientos de culpa, rehuyen o son incapaces de acudir por su propio deseo en
búsqueda de tratamiento, sea por disminución conciencial producto del trastorno o por
una negativa activa a recibir ayuda. Es común en nuestro medio la renuencia al contacto
psicológico en los familiares cercanos (sobre todo el esposo), cuando se requieren datos
informativos que expliquen la etiología del trastorno y peor aún cuando se los urge con
propósitos terapéuticos.
Otra circunstancia diferente plantean los casos derivados por Interconsulta de otros
profesionales, generalmente médicos, sea en paciente hospitalizados o en tratamiento
ambulatorio. Se siente en estos sujetos como un obligación impuesta por el profesional y
en otras oportunidades se asiste buscando la solución definitiva al problema. Descartando
todos estos casos, en los cuales la acción psicológica supone una mayor sutileza para
despertar en forma inmediata expectativas y motivaciones con recursos externos
manejados por el terapeuta, es menester detenernos inclusive en los casos en que asisten
por su libre decisión, hecho que sin lugar a dudas facilita el primer contacto.
Analicemos a continuación algunas motivaciones y expectativas que traen consigo los
pacientes.
La mayoría de pacientes acude en búsqueda de solución para sus problemas o la
atenuación y supresión de síntomas.
Otros asisten para complacer a familiares o persona íntimamente relacionados con
ellos, a cuya insinuación concurren con una relativa resistencia.
En algunos casos la asistencia al psicólogo satisface una motivación personal o social
al través de la cual se cumple con una exigencia de su status o de simple curiosidad.
Finalmente señalemos el grupo que asiste con un mínimo grado de conciencia o
por la exigencias personales e institucionales.
En el periodo previo a la entrevista van ocurriendo algunos eventos desde el momento
mismo de la presentación del problema hasta la concurrencia a la consulta. Inicialmente
se produce una toma de conciencia de la sintomatología o de las dificultades por las que
se encuentra atravesando el sujeto. Lo mas intenso constituye el primer aspecto. Luego,
se buscarán auto soluciones, se adoptará un postura de quemimportismo esperando que
pase por sí solo el conflicto, o se buscarán explicaciones orgánicas a sus molestias. En este
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lapso se acudirá a la búsqueda de ayuda, tratamiento, consejo o explicaciones y soluciones
mágicas a sus problemas.
La intervención de familiares, amistades, empíricos y profesionales determinan rasgos,
características y actitudes favorables o desfavorables en el sujeto. Las manifestaciones
del cuadro patológico inclusive determinan la aceptación o rechazo a la ayuda profesional.
Los fracasos anteriores en el tratamiento predisponen de una manera específica las
expectativas que mantiene el paciente y sus familiares. En todo caso, éstas son algunas de
las consideraciones que debe establecer el profesional en el primer contacto que tiene con
el paciente.
4.1.2.2. Expectativas en el terapeuta
Las diversas circunstancias actuantes en el terapeuta a través de su desarrollo y formación
profesionales también establecen en cierto sentido interese, expectativas y actitudes
terapéuticas que influyen en el primer contacto. No se tiende a mirar de igual modo al
inicio de la carrera profesional que cuando se tiene ya un determinado monto de
experiencia. La mayor o menor complejidad del cuadro y la personalidad crean así mismo
diversa postura frente a los pacientes.
La idoneidad personal y el tiempo requerido para la ayuda terapéutica, las posibilidades
de atención, las condiciones socioculturales, la edad, el sexo, la cultura de los pacientes,
son algunos de los elementos que intervienen en las expectativas del psicólogo. La
predisposición positiva que denote el terapeuta frente al paciente redunda en el proceso
mismo. Esto obliga a una superación psíquica de todas las contingencias personales o
conflictivas que pueden subyacer en le psicólogo como profesional y como hombre. Debe
también superar la propensión a la inercia que es muy común conforme se van tratando
más pacientes. Se debe recordar siempre que con psicoterapia se curan enfermos y no
enfermedades, a fin de no perder de vista al sujeto con todas las manifestaciones de su
personalidad y su trastorno.
4.1.2.3. Expectativas de familiares, amigos e instituciones.
Las manifestaciones de ansiedad, temor, tristeza o preocupación engloban a los familiares
y allegados del paciente. Esto es evidente, tanto cuando el paciente es niño o adolescente,
como cuando estamos frente a adultos. La sobreprotección, los sentimientos de culpa, el
desinterés, el familismo, son factores obstaculizantes en el proceso o en la primera
entrevista. De igual forma la experiencia anterior de los familiares y amigos influye
directamente en las actitudes del paciente. Estos pueden incrementar el prestigio del
terapeuta facilitando la tarea curativa o pueden crear sentimientos de temor o desconfianza
hacia el terapeuta y el tratamiento.
Los intereses institucionales también intervienen en la actitud terapéutica inicial. Es real
el hecho de la diferente atención que se brinda en el medio institucional y en la consulta
privada. Esta diferencia se establece sobre todo por las posibilidades de tiempo que son
diferentes en ambos medios así como por la diversa predisposición del terapeuta.
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PLANIFICACIÓN PSICOTERAPEUTICA
Nombre: .................................................................................................................
FORMULACION ETIOPATOGENICA:
Factores predisponentes, determinantes y desencadenantes interrelacionados con la
patología.
DESCRIPCIÓN DE LA PERSONALIDAD:
Áreas deficitarias y de adecuación.
OBJETIVOS A CUMPLIRSE
Inmediatos, precisos y concretos.
TÉCNICAS QUE SE EMPLEARAN
De acuerdo a los objetivos planteados.
EVOLUCION
Fecha Evolución Actividad terapéutica
Desde la primera sesión.
CAPÍTULO V
PLANIFICACIÓN
El segundo instante que, aunque no depende de la relación directa con el paciente, resulta
imprescindible para evitar las improvisaciones y aplicaciones subjetivas e intuitivas, es
la planificación del tratamiento. Este periodo se cumple sin la presencia del paciente,
requiriendo del terapeuta un trabajo analítico-sintético forzado a fin de sujetar el proceso
al principio de la causalidad. La descripción redactada es necesaria al inicio de la formación
como especialista; luego se va adquiriendo mayor solvencia y facilidad para elaborar
conceptuaciones e hipótesis que guíen la actividad. En términos generales, se intenta
llegar a la comprensión patológica del cuadro en función de las causas desencadenantes
y la estructura de la personalidad premórbida de paciente, estableciendo nexos históricos
que expliquen con suficiente claridad la patogenia del caso. Además se buscan las
condiciones o características personales, ambientales y sociales que actuarán como
facilitadores u obstaculizantes de la terapia.
Todo lo anterior conduce a clarificar las metas u objetivos que se perseguirán con el
paciente y éstos a su vez determinarán las técnicas o procedimientos más eficaces. Los
puntos que se establecen en la planificación son los siguientes:
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Modalidad Abierta y a Distancia 67 Universidad Técnica Particular de Loja
Formulación Etiopatogénica.- Constituye la interrelación del cuadro del paciente, con los
factores desencadenantes, determinantes, predisponentes y mantenedores de la patología.
Esta comprensión se hará con una postura objetiva para entender la causalidad y la
patogenia del trastorno. Con la formulación etiopatogénica nos contestamos a
interrogantes tales como: ¿Cuál es el padecimiento fundamental del paciente? ¿ Qué
factores han predispuesto y determinado la personalidad en su desarrollo personal para
que surja dicho trastorno? ¿Por qué razones o cuáles causa motivaron el aparecimiento
del cuadro? Que factores impiden o impedirán la restauración de su equilibrio o curación?
¿ Cómo actúa el desequilibrio de la actividad nerviosa superior en la patología?.
Descripción de la personalidad.- Es una síntesis tanto de las áreas problemáticas como de
aquellas que guardan adecuación en el sujeto. En este punto conviene superar la tendencia
simplista y peyorativa que suele predominar en algunos psicoterapeutas, los cuales tienden
a encontrar exclusivamente las característica negativas del paciente, sin apreciar aquellas
que pueden favorecer el tratamiento. Resulta valiosa la orientación que nos puede brindar
el análisis de las manifestaciones del paciente en lo relacionado a sus funciones intelectivas
y cognoscitiva, su nivel de integración, el grado de flexibilidad, la capacidad para
reaccionar afectivamente ente el contacto, la motivación al tratamiento, etc.
Este punto, bien se puede separar de la formulación etiopatogénica o adjuntarlo, sin
desmedro de la integridad del plan. Actualmente, la escuela rusa se refiere con mucho
interés a la relación entre psicoterapia y patopsicología o mejor, entre la psicoterapia y el
experimento patopsicológico. A este tema se han dedicado, principalmente Bleijer y
Zeigarnik, además de Savenko y Korobkov.
El experimento patosicológico constituye un investigación del fenómeno psíquico y los
mecanismos psicológicos de formación de los síntomas, buscando llegar al diagnóstico
de los estados y procesos psíquicos alterados y al descubrimiento de las causas biológicas
que están provocando las alteraciones, operando sobre conceptos exclusivamente
psicológicos y facilitando simultáneamente el esclarecimiento de las posibilidades de
tratamiento en base a las funciones que permanecen indemnes. Las aplicaciones que la
patopsicología puede tener en el terreno psicoterapéutico las citamos del mismo Bleijer:
El descubrimiento de propiedades específicas de la personalidad del examinado
sobre las cuales debe posteriormente prestarse particular atención.
El descubrimiento psicológico favorece la predisposición a un contacto productivo
y adecuado con el enfermo, ya que da al psicoterapeuta una idea sobre el nivel
intelectual del paciente.
El experimento psicológico puede desempeñar un rol determinado en la elección
de las metódicas de psicoterapia.
El mismo experimento psicológico puede tener significado psicoterapéutico.
Al respecto, en cada uno de los asuntos se ejemplifica la metódica de investigación de los
proceso y funciones psíquicas a efecto de obtener provecho de los datos obtenidos. Cita
por ejemplo: las metódicas que proporcionan características personales del paciente en el
examen de la percepción, el pensamiento, la memoria, la atención: como la redacción de
la autobiografía, cuestionarios para la discriminación de la actividad nerviosa superior ,
la escale personal de manifestaciones de ansiedad de Taylor, el cuestionario para el
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68 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
esclarecimiento de propiedades neuróticas de Willoughby, los métodos proyectivos, etc.
Además de esta vía psicométrica, la misma actitud del sujeto ante la investigación
proporciona datos sobre la vida afectiva, la motivación y la sugestibilidad ( la cual puede
también medirse con reactivos más específicos).
Por su parte, el grupo de psicólogas cubana ( Hernández, Pérez y Martínez ), en su trabajo
sobre el papel del Patopsicólogo en el Trabajo Psicoterapéutico, también analizan algunos
puntos relacionados al tema que nos permitimos resumirlos.
El control de la efectividad de la psicoterapia a través del experimento patopsicológico.-
La obtención de datos a través del experimento patopsicológico puede deducir elemento
estructurales de la personalidad del sujeto con el objeto de diagnosticar las funciones
alteradas y las mantenidas, determinando una postura pronostica y evaluativa a través
del proceso. Para el efecto, recomiendan tomar en cuenta los siguientes aspectos:
Importancia de lo biológico en el proceso de formación de los síntomas.
Las particularidades sintomáticas de la enfermedad.
Capacidad intelectual en el momento determinado para enfrentar el tratamiento
Particularidades de la personalidad recogidas en el experimento.
Disponibilidad del paciente a enfrentar o cooperar activamente en el tratamiento:
Particularidades del contacto enfermo – psicoterapeuta
Importancia del rol social en la etiopatogenia de la enfermedad
Cualidades sanas o potencialidades de la personalidad en las cuales nos podemos
apoyar para el tratamiento.
El experimento patopsicológico y su propia signifación psicoterapéutica.- Las mismas
tareas del experimento psicológico, a más de la función diagnóstica inherente, conllevan
objetivos terapéuticos inmersos en la ejecución de los trabajos. He aquí algunos de los
principios presentes en este caso:
Modelado de la actividad psíquica habitual
Principio del análisis cualitativo de la actividad psíquica
Registro exacto y objetivo de los hechos, acciones y expresiones; y,
Principio de las variaciones de las condiciones experimentales.
Diferencias de enfoque en cuanto al trabajo psicoterapéutico en la psicología clínica
tradicional y la patopsicología.- En cuya exposición se recalca la fundamentación científica
por vía de la experimentación sobre los conceptos psicológicos en los que se basa la
sicopatología, a diferencia de los enfoques múltiples que pueden operar en la Psicología
clínica de acuerdo a las teorías existentes.
Como se puede deducir, nuestro planteamiento con relación al establecimiento de un
criterio diagnóstico etiopatogénico y que contenga la descripción más completa de la
personalidad, como un requisito previo al ejercicio terapéutico sistematizado, coincide
con las modernas ponencias de países más desarrollados en las actividades terapéuticas,
que otorgan singular importancia a la acción netamente psicológica en el tratamiento
psicoterapéutico. Claro que el experimento patopsicológico, tal como se lo describe, es
un trabajo más permanente durante todo el proceso; pero si se lo analiza en cuanto a la
descripción inicial efectuada sobre el tema, se coincide en el diagnóstico de funciones
psíquicas sobre todo intelectiva, el grado de motivación, el contexto familiar y social en
que desenvuelve, las condiciones afectivas de relación y la integridad de los procesos
mentales y psicológicos.
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Modalidad Abierta y a Distancia 69 Universidad Técnica Particular de Loja
Formulación de objetivos.- Estará de acuerdo a los aspectos anteriores. El terapeuta
clarificará conscientemente sus limitaciones en cuanto al tratamiento impuesto. La metas
y objetivos, que pueden ser de variada índole, conviene discutirlos con el paciente ( cuando
esto es factible ), a objeto de establecer las posibilidades reales que el terapeuta y la
psicoterapia le ofrecen y adecuar las expectativas del paciente y de las personas que le
rodean. Por esta razón, señalamos más arriba que las estructuración se la debe hacer
también en este momento.
Los objetivos se concentran usualmente en la búsqueda de alivio sintomático, modificación
de rasgos de personalidad, cambio de estructuras cognitivas patológicas, apoyo emocional,
adquisición de nuevas formas de conducta, resolución de conflictos.
Estos objetivos específicos concentran a su vez la actividad y el interés , en el cumplimiento
de una meta común que constituye la curación del paciente.
Señalamiento de Técnicas.- Se fundamenta en los objetivos que se persiguen en lel
tratamiento y en las condiciones del enfermo. En la actualidad existe una amplia gama de
posibilidades de aplicación que depende de factores relacionados con el paciente, el
terapeuta, el cuadro clínico, las facilidades tecnológicas, la cronicidad del cuadro, la
experiencia anterior y las condiciones socioeconómicas del paciente. En términos generales,
el escogitamiento de técnicas hacemos partiendo de lo general a lo particular y de lo
simple a lo complejo, para lo cual aprovechamos los estados concienciales del sujeto, es
decir los estados de vigilia, somnolecia o sueño sugerido.
Las técnicas mayormente empleadas constituyen los recursos persuasivos, sugestivos,
explicativos, asertivos o estimulativos, técnicas de condicionamiento, psicorrelajamiento
muscular, técnicas inhibitorias o aversivas, de descondicionamiento, desendibilización
sistemática, bioretroalimentación, reposo sugerido, autosugestión.
5.1. APLICACIÓN TÉCNICA
Es una derivación del esquema anterior. Luego de precisar las técnicas, se efectivizará su
aplicación y ejercicio durante el resto del proceso. Adviene entonces la práctica
psicoterapéutica sistematizada y sujeta a delineamientos claros y precisos. Conviene que
esta parte del proceso se someta permanentemente e la evaluación crítica del terapeuta,
para lo cual sugerimos la evolución pertinente y cuando sea factible, el seguimiento del
caso que confirmará el éxito del tratamiento y evitará las recidivas del cuadro.
Durante este momento pueden darse rectificaciones, tanto en el planteamiento del
objetivos como el señalamiento de técnicas cuando el caso así lo requiera. Muchos
elementos de la relación terapéutica solamente son sostenibles al cabo de algunas sesione,
por lo que el terapeuta mantendrá siempre una postura crítica, abierta y flexible ante el
tratamiento.
Una consideración final es aquella de indicar el grado de maleabilidad del proceso. No
en todas las circunstancias nos ceñimos estrictamente al esquema planteado. Estos pasos
pueden superponerse, modificarse o suprimirse de acuerdo a múltiples contingencias.
Así para citar un ejemplo aislado, la condición de pacientes incurables o de larga estadía
encamada, obliga a manejos terapéuticos inmediatos breves: Las mismas limitaciones
temporales del tratamiento asistencial y las condiciones materiales escasas determinan
posturas diferentes. No obstante, debe ser la propuesta que oriente nuestro trabajo en la
rutina del tratamiento.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
70 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
5.2. LA EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA
La eficacia del trabajo terapéutico debe ser juzgada mediante algunos recursos para
conseguir la mayor objetividad posible, empleando las siguientes fuentes:
Criterio del terapeuta
Criterio del paciente
Apreciación de los familiares y otras personas
Utilización de reactivos y registros psicológicos
Mediciones fisiológicas
El terapeuta, subjetivamente en la mayoría de casos, evalúa la mejoría del paciente
acudiendo a las referencias verbales y no verbales de aquél, quien a su vez, acoge también
subjetivamente lo que considera superación de los problemas o disminución de sus
síntomas.
El error puede presentarse en estas circunstancias, obligando al empleo de otros medios
que busquen mayor objetividad en la evaluación. El criterio de familiares y allegados es
mayormente aceptado, auque existe el riesgo que se evalúe el comportamiento del paciente
en los términos que son de su conveniencia y no del interesado.
Los reactivos psicológicos constituyen una alternativa evaluatoria con mejores beneficios
por sir instrumentos categorizados y estandarizados. Su aplicación, previa al tratamiento,
en el periodo de investigación y posterior a la terapia, marcará una movilización positiva
en los puntajes correspondientes.
En la actualidad existe la posibilidad de emplear recursos tecnológicos que captan las
respuestas fisiológicas en el caso de trastornos específicos generalmente asociados a la
angustia.
En los posible también puede acudirse a la observación directa de las conductas
problemáticas y sus formas de resolución. Los registros de observación y seguimiento se
utilizan con éxito en el terreno conductista permitiendo registrar el proceso de cambio y
las dificultades que se tiene en la terapia.
En todo caso, el tema de la evaluación terapéutica constituye uno de los terrenos sin
resolución definitiva hasta nuestros momentos. Igual cosa sucede con la suspensión o
terminación del tratamiento y el criterio que debe prevalecer para concluir con el mismo.
Debe ser el criterio del paciente, quien en muchas oportunidades da por finalizada la
terapia por su propia iniciativa, o del terapeuta, el que se tomará en cuenta para concluir
con la terapia. Esta es una interrogante no absuelta definitivamente en el momento actual.
5.2.1. GENERALIDADES
La permanente y aparente dicotomía que se ha pretendido establecer entre técnica y
relación, parece que en los momentos actuales tiende a perderse por la reconceptuación
del tema por los terapeutas. No compartimos el criterio de que, exclusivamente mediante
los fenómenos afectivos presentes y surgidos en la relación terapéutica. los pacientes
puedan curarse. Inclusive, los sistemas más recalcitrantes en cuanto a la defensa de esta
postura, están de acuerdo que en todos los casos se emplean técnicas sobre todo de
intercambio verbal. Pero, complementariamente a esta información, los enfoques que
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 71 Universidad Técnica Particular de Loja
ponen mayor interés en la técnica, no pueden prescindir de los contactos interpersonales
favorables entre paciente y terapeuta para que el ejercicio técnico tenga los mejores
resultados.
La relación paciente-terapeuta, como forma de interrelación personal, se sujeta a los
mismos principios y fuerzas actuantes de ésta. El encuentro entre dos personas no es un
hecho aislado, antes es el resultado de varias contingencias dependientes de la misma
evolución histórica de ambos, así como de los patrones actitudinales y caracterológicos
predominantes, en una cultura o sociedad determinada. De este modo, las experiencias
anteriores del paciente influyen en el contacto terapéutico, pues él, es un producto de
influencias familiares, sociales y culturales entrelazadas a experiencias vitales con diferente
significado y consecuencia paraje! sujeto. Este mismo análisis es válido para el terapeuta,
sobre todo si consideramos el doble rol que interviene en su profesión, esto es, de hombre
común y de terapeuta.
Pero afirmábamos que la situación específica del intercambio curativo, un intrincado
reflejo de interés, motivaciones, expectativas, creencias, valores, repuestas emocionales
aceptables, todos ellos actuantes en el momento terapéutico, hecho que recaba una
comprensión amplia del problema que conlleve aspectos sociales, psicológicos y biológicos
en su análisis y supere el estrecho enfoque psicoanalista que considera toda la expresión
afectiva en términos de dinámica inconsciente de paciente y terapeuta. La ocurrencia de
fenómenos afectivos es una circunstancia cierta en el contacto terapéutico e inclusive
puede afirmarse que necesaria en términos de su manejo, control y mejoramiento.
Situemos en primer lugar, la ubicación que le corresponde a la relación dentro del proceso.
Refiriéndonos a éste como una de las características comunes de los sistemas
psicoterapéuticos, cuya aceptación nadie discute, nos encontramos que se encuentra
conformado por dos aspectos interrelacionados entre sí: la aplicación técnica y los
fenómenos afectivos derivados del contacto interhumano. Las técnicas constituyen el
arsenal de procedimientos específicos que el terapeuta utiliza, cualquiera que sea la
Orientación en la que Se ubica. La destreza en su manejo supone una consolidada base
doctrinaria y un ejercicio práctico que lo convierte en experto.
La relación surge en cambio, como un resultado de la interacción entre paciente v terapeuta
es un fenómeno desprendido de la connotación social del contacto y depende de factores
personales y sociales. Individuales por cuanto en su origen intervienen las características
particulares de sus miembros, sus Aptitudes y actitudes; sus capacidades y rasgos
caracterológicos. Sociales por responder a la dinámica ocurrente solo cuando se unen
dos o mas individuos, inclusive las manifestaciones personales no se presentan sino en
cuanto un sujeto se interrelaciona con otro, además de que en su origen mismo, el vínculo,
tiene un significado social.
En la actualidad se ha retomado el interés sobre la relación durante el tratamiento
psicoterapéutico, hecho que fue descuidado o controvertido a raíz de la sobredimensión
otorgada por los enfoques denominados afectivos a este fenómeno, al punto de considerar
que la relación per se curaba sin necesidad de la aplicación técnica. Esta postura condujo
la corriente al otro extremo. Se llegó a un tecnicismo mecanista producto de la misma
evolución tecnológica del mundo. Posición también desacertada y carente del más
elemental humanismo, rasgo distintivo del tratamiento psicológico. En esta fase los
pacientes se transforman en clientes o casos. La integridad del hombre se reduce al
organismo aislado y unilateral; se curan enfermedades y no enfermos; se atienden órganos
y no personas.
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72 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Pensamos por nuestra parte que el estudio de la relación y su categorización dentro del
tratamiento psicológico merece una ubicación exacta para esclarecer su real valor.
En primera instancia intentaremos, definirla, para luego analizar los fenómenos que se
derivan de su presencia. La relación terapéutica es una forma de relación interpersonal
pero caracterizada por la condición de que en aquella, uno de los integrantes, como
paciente, busca o necesita ayuda y el otro proporciona el marco apropiado para que se
produzca el cambio terapéutico. Surgen a la mente conceptos vertidos anteriormente,
como el de la relación de ayuda como característica del contacto y el de las condiciones
o características que deben poseer los terapeutas y los pacientes.
Las descripciones que se hacen sobre el tema atienden a diferentes parámetros En Cuba,
R. González, pone interés en el significado social de la misma al catalogarla como una
«relación interpersonal laboral de prestación de servicio» Jervis, español de origen, recalca
el proceso interno ocurrente en el paciente cuando define a la relación como una
constante reflexión y toma de conciencia para estimular los logros del desarrollo de la
personalidad. Whitford Delgadillo nos habla de la relación psicoterapeuta-paciente como
el eje central de la terapia.
Con los planteamientos psicoanalíticos la discusión se ha centrado en los elementos
concientes e inconscientes de la relación (racionales e irracionales); o en los contenidos
neuróticos y no neuróticos» del contacto. Es en este campo que surgen las definiciones
sobre transferencia (con sus valencias positiva y negativa) y transferencia recíproca o
contra-transferencia, para señalar las expresiones neuróticas de tipo afectivo que surgen
en paciente y terapeuta. Luego encontraremos otras referencias, como la de Sandier,
que habla de la «alianza terapéutica.» para nombrar los aspectos no neuróticos de la
relación; Fenichel la denomina «transferencia racional» y Erickson «confianza básica».
Sullivan, desde el enfoque de las relaciones interpersonales, describirá la «distorsión
paratáxica», concepto que creemos, no se aleja mucho de la definición transferencial.
Moreno define como «TELE» a los elementos racionales que intervienen en el tratamiento.
Sistematizando todo lo anteriormente referido, nos enfrentamos frente a las siguientes
cuestiones:
5.2.2. LAS CARACTERÍSTICAS PERSONALES DEL PACIENTE Y EL TERAPEUTA
En el libro «Introducción a la Psicoterapia» se citaban condiciones que influyen en el
proceso y entre ellas discutíamos las características del paciente y el terapeuta. En cuanto
al paciente resumimos como rasgos más importantes: motivación al tratamiento, estado
de las funciones Intelectivas, nivel dé integración de la personalidad, capacidad de
respuesta emocional y flexibilidad. En el terapeuta se requieren: condiciones intelectivas
apropiadas, formación académico-científica, equilibrio y madurez emocionales,
comprensión y capacidad empatica, integridad ética y buena capacidad para establecer
contactos interpersonales Considerando que la relación surge del contacto terapéutico, el
psicólogo se ve forzado a controlar o estimular las expresiones favorables de tales
manifestaciones. Es el experto en los dinamismos de la relación humana.
Si bien las características del paciente pueden ser inmodificables, el terapeuta se esmerará
sobre todo por cultivar aquellos rasgos favorecedores de la relación. Platonov considera
que la apariencia misma del terapeuta, así como las mínimas expresiones mímicas y
verbales influyen en el estado del enfermo. Recordemos además que las actitudes que
las actitudes que reflejen aceptación, comprensión y respeto mejoran el contacto..
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5.2.3. LOS FENÓMENOS DE LA RELACION
La interrelación humana produce una dinámica propia en sus participantes que difiere
en un grado significativo en cuanto a la conducta de los sujetos individualmente. En el
proceso psicoterapéutico se hace más evidente en razón del objetivo mismo de la terapia
o tratamiento. Al respecto, somos partidarios de distinguir rasgos racionales e irracionales
en su expresión (usualmente descritos como conscientes e inconscientes).
Contenidos Racionales.- Representados por todos aquellos elementos de los cuales tienen
conciencia tanto terapeuta como paciente y que por lo tanto son controlables
voluntariamente por ellos. Fisiológicamente serían la expresión de focos exitatorios
supraliminares cuyo umbral permitiría un acceso fácil a la conciencia.. Cabe aclarar que
no nos referimos exclusivamente a los contenidos cognitivos de los relatos o vivencias,
sino y sobre todo a la expresión afectiva acompañante.
Toda relación humana que parta del hecho de presentarse ante una persona y situación
desconocidas, plantea una actitud defensiva en el individuo. Estamos acostumbrados
por la influencia social a «mostrar- lo bueno hacia afuera. El condicionamiento acerca de
la bondad, la cortesía, la valentía de no compartir nuestros problemas, la autosuficiencia
que debe prevalecer en nuestra vida forman parte de este campo. Pero agreguemos, con
justa apreciación, que también forman parte de estos contenidos las auto-observaciones
y la capacidad autocrítica, los hábitos y las costumbres sociales.
En este campo se encuentran también las reacciones afectivas que presentándose en
cualquiera de los miembros, son explicables por la conducta del otro. Tal es el caso de
reacciones de ira u_ hostilidad en el paciente ante desplantes o errores técnicos del
terapeuta manifestadas a través de conductas verbales y extraverbales. Algunos autores
se refieren a los mismos términos de relación no neurótica, racional, razonable, que el
paciente denota hacia el terapeuta y que sirve también para motivarle hacia el trabajo
terapéutico.
Contenidos Irracionales.- Pueden entenderse como contenidos inconscientes, pero con
una concepción materialista, es decir como modos inconscientes de la actividad nerviosa
superior que determinan influencias sobre la conducta. Las descripciones
al respecto hablan del concepto de SET o predisposición como una organización de la
experiencia anterior, que puede ser consciente o inconsciente, otorgándole una función
dinámica y no estática como plantea el psicoanálisis. La calidad del SET constituye una
predisposición, una inclinación a emocionarse, a percibir o a actuar de una determinada
forma. Esta función predisponente y directriz se cumple por el fisiologismo cortical y los
procesos de exitación e inhibición con sus correspondientes umbrales.
La representación de las experiencias pasadas y los acontecimientos extraconsultoriales
ejercen un rol singular en la relación. Aquellos recuerdos subliminares que presentan
una huella leve motivan una inclinación hacia un determinado comportamiento.
El manejo de estos fenómenos es fundamental en el tratamiento y a veces el eje de la
terapia. Reconocemos su existencia en el trabajo clínico y estimulamos su descubrimiento,
control y aprovechamiento.
Interrelación entre contenidos Racionales e Irracionales.- Durante el proceso terapéutico
la presentación de estos fenómenos no nos permite fácilmente discriminarlos y separarlos
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74 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
excluyentemente. Por este motivo acudimos a los términos tradicionales para sistematizar
la presentación de los mismos considerando que algunas expresiones
como el rapport o la empatia pueden constituirse tanto por contenidos racionales como
irracionales.
Como señalamos anteriormente, los fenómenos reconocidos como tales son, el rapport,
la resistencia, la empatía, la transferencia y la contra transferencia. Ellos han sido descritos
ya y no pensamos necesaria una repetición. Nos detendremos en la forma de identificarlos
propiciarlos y controlarlos en el aspecto práctico.
El primer fenómeno que usualmente incitamos durante la relación constituye el rapport.
Para que esto ocurra es necesario que recordemos las actitudes del terapeuta que se
sintetizan en la cordialidad, comprensión, aceptación y respeto que debe expresar hacia
los pacientes. Éstas deben complementarse con un marcado interés, una delicada relación
emocional, una actitud amistosa y una capacidad para responder y comprender las
expresiones emocionales del paciente. Anotemos, sin embargo, que el rapport es algo
más que una entrevista inicial fácil comprensiva y eficaz; implica una cualidad, un
entendimiento mutuo, un respeto y un interés sostenido a través de todo el proceso.
El simple apretón de manos como recurso profesional ha sido motivo de algunos estudios
por parte de especialistas. Ricardo González le acredita las siguientes ventajas:
1. Transmite un mensaje de igualdad, solidaridad y respeto de gran significado para
el enfermo;
2. Representa el primer paso en la lucha por superar la frecuente consideración de
desventaja del paciente frente al médico.
3. Es un recurso eficaz para reducir las defensas del enfermo y facilitar la comunicación,
aumentando su seguridad personal y confianza;
4. Permite observar algunos rasgos de la personalidad del paciente;
5. Transmite información muy valiosa sobre el tono vegetativo y temperatura corporal
del enfermo;
6. Es un medio para llevar a la práctica diaria el pensamiento. «El amor vale a veces
mucho más que las frías fórmulas medicinales» (Citado de Whitford Delgadillo).
Las referencias anteriores señalan los componentes racionales de este fenómeno.
Aparte de estas condiciones, existen factores irracionales relacionados con experiencias
anteriores que predisponen una conducta determinada tanto en el paciente como en el
terapeuta. Ellos explican los fenómenos de simpatía y antipatía que surgen
espontáneamente al primer contacto. Por esta razón además, cabe la afirmación referente
a que los denominados fenómenos transferenciales cuando son de tinte positivo, pueden
servir para incrementar el rapport, sí se los maneja en forma adecuada. Los procesos
irracionales de la transferencia estructuran apercepciones del terapeuta como una persona
dotada de autoridad, que ayuda, que comprende que soluciona los problemas,
circunstancia que puede estimular el establecimiento del vínculo terapéutico.
La empatía definida como la capacidad para situarse en el lugar del paciente para
sentir como si fuese él, involucra un sentimiento humanista en el terapeuta. A través de
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Modalidad Abierta y a Distancia 75 Universidad Técnica Particular de Loja
esta expresión el paciente se siente comprendido en su problemática apreciando una
actitud solidaria en el terapeuta que facilita una comunicación libre y espontánea.
Es en la expresión de este fenómeno que se encuentran las mayores limitaciones, no
solamente entre los psicoterapeutas, sino en la mayoría de los profesionales de la salud.
La posición omnipotente y sobrevalorada (de profesional experto), la cosificación del
paciente o mejor cliente, la perspectiva de «caso», la confianza excesiva en su técnica, son
algunos de los elementos que impiden una apreciación más objetiva de los problemas
del aquejado. El paciente reducido a un número de historial clínico, a una enfermedad,
o lo que es más criticable a un Órgano enfermo o lisiado, no recibe la comprensión necesaria
por parte del especialista. El tratamiento psicoterapéutico no puede prescindir de este
fenómeno; el psicoterapeuta cura en mucho «con su personalidad».
Frente a un paciente cabe preguntarse: ¿ Qué siente el individuo cuando me relata su
problema?; ¿ Qué sintió cuando le sucedió aquello?; ¿ Cómo afecto a su vida psíquica
dicho episodio?. Nuestra naturaleza humana sensible nos ayuda a entenderlo en su propia
dimensión.
Esta comprensión, sin embargo tiene su límite, no debe exceder el terreno técnico ni
prolongarse fuera de la consulta, ni extenderse a otras actividades. El control de nuestros
afectos y sentimientos nos limita en terrenos concretos y accesibles de solución, los
contrario subjetiviza nuestras apreciaciones.
Relacionados a estos fenómenos encontramos las denominadas defensas como expresiones
cognitivas y emocionales que impiden el cambio favorable del sujeto. La propuesta
psicoanalítica unilateraliza su comprensión; su explicación obedece exclusivamente al
criterio intuitivo del autor. Su verdadero análisis en una posición científica debe efectuarse
recurriendo a sus componentes sociales, fisiológicos, psíquicos y culturales.
El individuo en sus actitudes, pensamientos, predisposiciones y componentes culturales,
está determinado por los intereses de clase a la cual pertenece, la misma que forma
estereotipos de comportamiento aceptados en la misma; de igual forma repele los que no
le proporcionan ventajas individuales. Los valores de nuestra sociedad se transmiten a
través de la familia y la educación formal e informal. La competencia y la rivalidad
como formas de brillantez personal, la pasividad y la humildad estática son características
en la mayoría de personas. Estas dos posiciones contradictorias influyen en el contacto
terapéutico con sus propias manifestaciones. En el primer caso se establece una pugna
con el terapeuta en la cual lo más importante constituye mantener el poder de su
convicción, no ceder a los cambios propuestos a pesar de lo positivo que pueden ser. La
razón personal es lo fundamental. En el segundo caso, se pierde en cambio la facultad de
autorresolución y autodirección. Es más fácil y gratificante sumirse en la inercia y la
inacción, adoptar una postura conformista a los designios fatales, es preferible que si hay
cambios, estos ocurran por arte de magia o por poderes sobrenaturales. El terapeuta
afrontará estas dos posiciones despertando los interese de los pacientes en sentido
prospectivo y dirigiendo su motivación en dirección creativa, dinámica y progresiva.
Fisiológicamente, Pavlov, dio explicaciones sobre la actividad nerviosa superior, en lo
que se refiere a los procesos de inercja inhibitoria y exitatoria como mantenedoras de
formas especiales de comportamiento. De igual modo establece las condiciones para la
formación de estereotipos dinámicos, conexiones cerebrales temporales y
condicionamientos reflejo condicionados a diferente nivel que explicarían los
fundamentos orgánicos del problema.
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76 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Psicológicamente, la representación cognitiva y afectiva de las experiencias pasadas
mantiene su significación en el segundo sistema de señales, que tiende a establecer
características de permanencia y equilibrio en su funcionamiento, siendo otro de los
factores que limita la posibilidad de cambio. Estas son algunas de las condiciones que
explican el grado de variabilidad, sugestionabilidad y flexibilidad en el paciente.
Los conceptos sobre transferencia y contra transferencia se han expuesto en el libro
primero. En esta oportunidad queremos hacer un estudio sobre las formas en que se
presentan y el modo en que se las puede contrarrestar, y por qué no, aprovecharlas en
beneficio del tratamiento.
Nuestro criterio va más allá de los límites psicoanalíticos, cuyas deducciones han
limitado y distorsionado su comprensión, y además han impedido un estudio más
científico del problema. La expresión de fenómenos afectivos en el binomio terapéutico
es una situación normal y natural de la relación interpersonal. Todos los contactos son
cargados de simpatía y antipatía, agrado o desagrado, la neutralidad está ausente en los
contactos. En la relación terapéutica se involucran roles favorecedores de reacciones
emocionales. Los estímulos allí presentes irradian características de Intimidad y confianza
de ayuda y protección y en nuestro medio hasta de influencia sobrenatural. El contacto
suele ser frecuente y repetido, los temas discutidos, íntimos el clima emocional cálido, la
participación solidaria. Sin embargo, precisamos anteriormente la necesidad de
distinguir entre fenómenos racionales e irracionales para que en la práctica, toda expresión
afectiva sea comprendida y controlada por el terapeuta.
Las expresiones del paciente tienden a representarse en varias formas verbales y
extraverbales. Pueden manifestarse por llegadas muy anticipadas o tardías a la consulta,
por demostraciones excesivas de puntualidad, modos especiales de arreglo personal,
compostura insinuante durante la entrevista, posiciones corporales, gesticulaciones
socialmente aceptables en el flirteo, manifestaciones vegetativas, gestos autodirigidos,
reiteraciones sobre temas superfluos, expresiones verbales sobre la ansiedad o la
tranquilidad que le suscitan las entrevistas, manifestaciones no verbales de estos estados,
insinuaciones o acercamiento en la distancia social, verbalizaciones directas de las
emociones, etc. En general, existen algunas formas de enfrentar estas expresiones:
En primer término el terapeuta debe auto analizar su procedimiento para descubrir si no
es su propia actitud la generadora de estos fenómenos; si este es el caso deberá modificar
su comportamiento técnico. Se puede manejar el problema sin la discusión y participación
del paciente. En cuyo caso se emplean tácticas referentes a la frecuencia de las sesiones,
intensificándolas o espaciándolas. La duración de las sesiones es otro recurso a emplearse,
así como la modificación de los temas de discusión. Finalmente la posibilidad de terminar
o interrumpir el tratamiento son otros medios que se pueden utilizar.
Si resulta pertinente discutir con el paciente, se buscara la forma más adecuada, pero
directa, de enfrentar dichos fenómenos. Esto, al igual que las recomendaciones anteriores,
dependerá de algunos factores como el tipo de personalidad del sujeto, el momento del
proceso, las posibilidades de reacción del paciente, situaciones ambientales, condiciones
técnicas del terapeuta. Se puede derivar al paciente hacia otro terapeuta como una
alternativa válida dentro del proceso, lo cual supone una confrontación con el paciente
sobre los motivos que llevan a esta decisión.
Las expresiones afectivas en el terapeuta surgen casi con similares manifestaciones,
atenciones especiales a determinados pacientes, frecuencia o tiempo de atención
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Modalidad Abierta y a Distancia 77 Universidad Técnica Particular de Loja
particularizado sin justificación, expresiones de ansiedad excesiva durante la entrevista
preocupaciones extraconsultoriales, comportamientos de acercamiento Social,
insinuaciones verbales o no verbales.
En este caso las recomendaciones pueden ser similares también. El análisis personal que
realiza el terapeuta es lo fundamental, luego el empleo de las mismas medidas anotadas
para el caso de las expresiones afectivas en el paciente exceptuando su discusión.
5.2.4. CONTROL DE LOS EFECTOS IATROGÉNICOS
La Yatrogenia; Yatros = médico; Genio = engendrar; hace referencia a todos los perjuicios
que se derivan del ejercicio profesional. El tema actualmente cobra gran interés tanto en
el campo médico como en el psicológico. Los daños por ejercicio médico no competen
directamente nuestra atención, a pesar de que entre una de las tareas del psicólogo cuando
se desenvuelve en el trabajo interdisciplinario debe constar la orientación a los médicos
sobre estas acciones.
De acuerdo a Whitford Delgadillo, se puede hablar sobre una yatrogenia subjetiva y
otra objetiva, atendiendo a las causas que pueden determinar su aparecimiento.
La yatrogenia subjetiva tiene que ver con los fenómenos de relación entre paciente y
terapeuta por lo tanto, se deberían a errores propios del terapeuta en el manejo del
contacto. La objetiva depende de factores externos derivados de condiciones ambientales,
estructura organizativa, aspectos docentes.
En síntesis, se precisan algunas formas como se puede desarrollar yatrogenia en el
contacto psicológico:
Manejo inapropiado de la relación en la primera entrevista, sea por una actitud demasiado
directiva e investigativa como por la ausencia de una adecuada organización.
Empleo de abundante material psicométrico sin estructurar la relación terapéutica.
Informaciones exageradas o muy escasas, informaciones diagnósticas sin mesura,
utilización de terminología compleja, silencios prolongados antitécnicos, interpretaciones
sin juzgamiento del timing, interrogatorios asistematizados, contradicciones verbales y
no verbales, consejos que incrementan los conflictos personales,
Derivaciones incontroladas de los fenómenos afectivos transferenciales y
contratransferenciales.
Empleo de técnicas terapéuticas que son, o que el paciente puede considerar nocivas o
peligrosas.
Falta de privacidad en la consulta.
Observación de pacientes agudos o crónicos.
El mismo ambiente hospitalario o asistencial.
Múltiples entrevistas por varios especialistas.
El listado puede ampliarse y especificarse más, citamos solo algunos ejemplos del mal
manejo de los recursos psicológicos durante la relación.
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78 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Veamos seguidamente algunas recomendaciones tendientes a evitar los efectos
yatrogénicos:
Mantenga siempre un buen rapport con sus pacientes.
Durante la primera entrevista sea permisivo, comprensivo, no directivo y cordial.
Informe e interprete lo necesario
No mantenga períodos de silencio tensionantes para el paciente.
Aproveche los efectos empaticos durante la relación.
Cuide celosamente la privacidad del paciente.
Al final de cada sesión el paciente debe sentir que ha recibido algo del terapeuta.
No se deje influir por sus problemas durante las sesiones.
Maneje loa fenómenos afectivos de la relación de acuerdo a las recomendaciones técnicas.
Mantenga un ambiente físico que estimule tranquilidad y relajamiento.
Maneje la relación y la técnica ajustadas a las recomendaciones técnicas.
AUTOEVALUACION
Con el fin de que realice una praxis respaldado con una
ética profesional, lea comprensivamente los siguientes
parámetros que lo llevarán a realizar su práctica a la altura
de un profesional de salud mental.
Apoyese en el pensamiento inductivo-deductivo de análisis
y sintesis para realizar esta investigación que lo llevará a
una planificación correcta la misma que se desembocara
en la adquisición del objetivo por usted propuesto.
Realice un cuadro comparativo entre los tratamientos que podrían ser
adecuados para llegar al objetivo que usted se a planteado. Por ejemplo:
Terapia cognitivo conductual Terapia racional emotiva
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Modalidad Abierta y a Distancia 79 Universidad Técnica Particular de Loja
CAPÍTULO VI
LAS COMUNICACIONES EN LA PSICOTERAPIA
6.1. LA CONDUCCIÓN DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
El material expuesto por el paciente puede ser espontáneo o dirigido.
En el primer caso, el enfermo relata espontáneamente el tema libremente adoptando el
terapeuta una postura más pasiva, siendo que esta actitud de oyente participativo estimula
las desinhibiciones emocionales. En el segundo caso, es el terapeuta quine orienta la
discusión hacia el tema que cree pertinente.
Existe una orientación intermedia que se denomina CENTRADA EN EL NUCLEO, en la
cual el psicólogo aprovecha las primeras comunicaciones que realiza el paciente para
proseguir en su trabajo investigativo. COMO se puede apreciar, estas posturas se relacionan
con las manifestaciones de simetría o complementariedad de la conducción de la relación
terapéutica.
Existe un criterio muy difundido en cuanto a la valoración que tienen las sesiones
psicoterapéuticas de acuerdo a la cantidad dé material que refiere el paciente, estimando
que mientras mayor fluidez y referencias se encuentre en las sesiones, estas son, así mismo,
más eficaces. Sin que este sea el único Indicador que determine la eficacia de
los procedimientos racionales, es correcto afirmar que una mayor versatilidad y amplitud
de comunicación favorece una terapia más adecuada.
Por esta razón, se hace referencia a las HORAS PESADAS, como aquellas sesiones en las
que no se logra material importante en el relato, lo cual suscita reacciones perjudiciales
tanto en el paciente como en el terapeuta e inclusive en el mismo proceso.
Las horas pesadas obedecen a algunas circunstancias tales como fallas técnicas
provenientes dé la inexperiencia profesional, la no planificación de las sesiones, errores
de comunicación, fenómenos yatrogénicos.
Pueden también depender del tipo de personalidad del paciente siendo muy frecuente
encontrar estos problemas en sujetos poco comunicativos, inflexibles, agresivos o muy
defensivos.
6.2. TÉCNICAS DE COMUNICACIÓN Y SU ANÁLISIS
En toda entrevista diagnóstica y terapéutica el psicólogo utiliza un amplio espectro de
recursos verbales y aunque su exposición se la puede encontrar en el primer texto,
reiteramos sus definiciones por efectos didácticos
Reformulación del Contenido.- Consiste en la intervención inmediata, repitiendo o
reformulando con pequeñas modificaciones, lo expresado por el paciente. Sirve para
mejorar su entendimiento y comprensión mediante la percepción de la propia experiencia.
No se busca organizar ni interpretar, aunque puede preparar el campo para futuros
esclarecimientos o interpretaciones. Además favorece el vinculo porgue demuestra
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80 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
atención por parte del terapeuta. Su empleo prioritario lo encontramos en la psicoterapia
de sector de F. Deutsch, en la cual se guían las asociaciones por las últimas palabras del
paciente.
Recapitulación.- Constituye una síntesis de comunicaciones más amplias, buscando
recortar los elementos significativos del relato. Persigue como objetivo la estimulación de
la capacidad sintética del paciente además de relievar los elementos significativos de un
tema determinado, Puede efectuarse en diferentes momentos de acuerdo a los intereses
particulares: así, al final de la entrevista como una forma de cierre de la misma; al inicio
de la sesión para reforzar los aspectos importantes de la entrevista anterior; luego de
algunas sesiones cuando el tema tratado ha llevado varias reuniones; en el intermedio de
una sesión como una forma de cambiar el tema.
Interrogación.- Es una de las comunicaciones mayormente empleadas en la entrevista
psicológica y se podría decir, excesivamente utilizada. Si bien puede imponer una actitud
investigadora frente a 1ª situación terapéutica y favorecer la ampliación del campo
perceptivo por la contribución personal del paciente, no es menos cierto que puede
transformar la actividad terapéutica en una suerte de inquisición atemorizante para el
enfermó. Las preguntas deben realizarse en forma directa, clara y precisa evitando
interrogantes suspicaces, acusadoras o contestables con monosílabas que escasamente
promueven la profundización en el relato. Conocemos que una de las variantes que se
emplea es la intervención dramatizada en la cual le colocamos al paciente es una situación
supuesta.
El mal empleo de esta técnica refleja también la inexperiencia del terapeuta quien
supuestamente en su abusó intenta obtener todas las conclusiones del atribulado y
sorprendido paciente. Su importancia es mayormente significativa en el período de
investigación y asociada a otras comunicaciones, puesto que en la práctica, pueden
emplearse interrogaciones para conseguir un resultado de interpretación, incitación
general, reflejo de sentimientos, generalización.
Proporcionar información.- Dado que el terapeuta es también un medio de cultura
humanística y psicológica, asume la información de aspectos que aclaren situaciones
desconocidas o conocimientos distorsionados. En general se aclaran aspectos de higiene
sexual, orientación educativa, profesional y vocacional, características evolutivas,
formación de síntomas y trastornos, etc. Es factible en esas circunstancias que se empleen
actualmente recursos auxiliares de variada índole como ayudas audiovisuales, lecturas,
biografías.
Sugerir o dar consejos.- La postura del paciente es en la mayoría de casos una actitud
pasiva, de libre sometimiento a las influencias externas y expresión de un deseo claro de
dirección por parte del terapeuta. Inquiere sobre su patología, su etiología, las formas de
resolver sus problemas. El terapeuta se ve muy tentado a responder con el instrumento
de mayor facilidad en su empleo; esto es, aconsejando. Al aconsejar, el terapeuta lo
único que hace es exponer libremente su propia opinión en relación con un punto
determinado estableciéndose un alto riesgo de error. Pero si bien es cierto que hay algunos
aspectos críticos para aconsejar o dirigir;, como los referentes al divorcio, relaciones
prematrimoniales íntimas, entre otros, el mayor error está en que el consejo directo estimula
la dependencia del paciente y le mantiene carente de una actitud de autorrealización que
dificulta la terapia. Es preferible devolver la pregunta, discutir el problema, proponer
conductas alternativas y ensayos originales o estimular el pensamiento anticipatorio.
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Modalidad Abierta y a Distancia 81 Universidad Técnica Particular de Loja
Sin embargo, en casos especialmente discernidos se puede asociar a la proporción de
información, sobre todo en terapias breves y en circunstancias en que el paciente no se
encuentra en un estado adecuado de integración.
Generalización.- Es una intervención que se relaciona con la extensión o ampliación del
problema del paciente a los demás o a otros casos. ES preferible que en la formulación
evite incluirse el terapeuta por las connotaciones afectivas que puede suscitar. La utilidad
de esta comunicación radica en que sirve como una frase tranqui1izadora que facilita la
verbalización de los problemas del paciente sin que se sienta culpable o amenazado. Ha
sido una técnica empleada vulgarmente con resultados positivos de tranquilización. Al
formularse debe enmarcarse en un contexto afectivo y cuidarse de una excesiva utilización.
Incitación General.- Es toda estimulación que anima al paciente a continuar su relato o
su acción. Generalmente son comunicaciones breves enunciadas como exhortaciones de
tipo verbal y no verbal, sirviendo además para reorientar los temas de discusión: Puede
adquirir una forma interrogativa en algunas ocasiones.
Confrontación o señalamiento.- Se refiere a las precisiones y rectificaciones de los
enunciados del paciente. En los señalamientos se llama la atención sobre elementos o
contenidos que se han pasado por alto en el relato, o se muestran relaciones peculiares
entre los fenómeno. En la rectificación de enunciados se relievan las limitaciones de
comprensión, las contradicciones y las actitudes defensivas.
En términos generales se acercan mucho a las interpretaciones e inclusive se recomienda
que aquellas intervenciones las antecedan como una preparación del terreno. Puede ocurrir
también que luego de un señalamiento el mismo paciente pueda explicitar la interpretación
lo cual depende de su capacidad para el insight, de sus recursos intelectuales y los
componentes afectivos presentes en el momento.
Operaciones de encuadre o estructuración.- Se relacionan con todas las especificaciones
referentes a la estructuración de la relación terapéutica que tienden a repetirse durante el
proceso cuando el paciente solicita mayor dirección, surgen fenómenos transferenciales
o se manifiestan problemas espaciales o temporales en el contacto.
Reafirmación o Técnica de apoyo.- Es una comunicación que alienta o presta apoyo
emocional al paciente basándose en sus logros y capacidades presentes o anteriores. Se
puede atender también a las posibilidades de tratamiento, a la idoneidad del terapeuta y
la bondad de la psicoterapia.
Contrarresta los sentimiento de inadecuación del sujeto mejorando la autoestima y
diminuyendo la ansiedad. Estimula la acción pudiendo ligarse a incitaciones o sugerencias,
sirve también para apoyar la exploración y el escogitamiento de ideas y sentimientos.
Reflejo de Sentimientos.- Es la intervención que demuestra al paciente una comprensión
correcta de lo que él siente o experimenta, sirve para mejora la relación y ayudarle a
expresar sus sentimientos sin temor. Puede presentarse durante la expresión de la actitud
o como un resumen de varias emociones. Requiere de una postura alerta del terapeuta
para identificar los afectos o sentimientos del paciente, verbales o no verbales, para ubicarse
como un espejo que refleje dichas emociones y al mismo tiempo manifieste comprensión
sobre su actitud.
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82 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
La técnica anotada es utilizada con mucha frecuencia por la psicoterapia centrada en el
cliente y se correlaciona con el desarrollo empático del contacto.
Silencio.- Comprende todas las pausas que iniciadas por el paciente o el terapeuta tienen
aplicación o utilidad en el tratamiento.- Puede servir para que el enfermo asuma la
responsabilidad de sus problemas hablando de ellos, para controlar el ritmo del proceso,
para ayudarle al sujeto en la asimilación de sentimientos o pensamientos, o para crear un
ambiente de angustia necesario para la terapia.
El silencio suele presentarse en las siguientes circunstancias:
Inicialmente ante temores y defensas del enfermo sobre sus problemas.
En los intermedios de la entrevista cuando se topan temas conflictivos.
Cuando se agota la exposición o análisis de un tema como expresión de inseguridad
del terapeuta.
Como búsqueda de reafirmación o apoyo en el paciente.
En todos los casos anteriores es conveniente destruir la pausa de silencio con intervenciones
pertinentes.
A continuación se señalan otras circunstancias en que, presentándose el silencio, es
preferible mantener algunos segundos de pausa que resultan provechosos en el proceso:
Cuando se ha producido una descarga emocional durante el relato.
Luego de una interpretación dada por el terapeuta para estimular el razonamiento
sobre lo afirmado.
Cuando se desea incrementar la angustia para movilizar cargas afectivas.
Interpretación.- Comunicación que dejamos para el final por la complejidad en su
aplicación y por ser una de las más empleadas durante el proceso cuando se requiere
mejorar el autoconocimiento del paciente o se intenta modificar actitudes, pensamientos
y emociones durante la terapia racional.
Es la intervención que identifica y define las relaciones y significados de la conducta del
paciente. Se interpretan tanto los resultados de los reactivos como los elementos del relato
y las actitudes frente al contacto interpersonal buscando elementos etiológicos, relaciones
entre el comportamiento actual y el pasado y componentes implícitos de una conducta.-
A veces se parte de señalamientos sobre hechos que se han pasado por alto o conexiones
entre varios elementos. Como interviene altamente el factor subjetivo, en ocasiones se la
realiza en forma hipotética para suavizar sus efectos reactivos.- Las interpretaciones deben
ser adaptadas y graduadas de acuerdo a las condiciones del paciente.
La interpretación de las comunicaciones verbales.- Las comunicaciones del paciente deben
ser juzgadas en los siguientes parámetros:
El contenido lógico de la referencia formal, que se relaciona tanto con los contenidos
estrictamente lógicos del pensamiento como con la estructura gramatical del mensaje.
Los componentes afectivos del contenido, hecho vinculado a la correspondencia entre lo
cognitivo y lo afectivo o las contradicciones presentes en el mensaje. Puede también
observarse la correlación entre los hechos y circunstancias con la expresión afectiva de
los mismos.
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La relación de la comunicación en el contexto etiopatogenicó y dinámico en cuanto al
grado de conocimiento que presenta el pacienta de la causalidad de sus problemas y de
su propia estructura de personalidad.
La interpretación emitida por el terapeuta, «calibrada» de acuerdo a múltiples
circunstancias, tanto en su comprensión y extensión como en su formulación, puede
aceptar o rechazar el sujeto, ocurriendo que generalmente las interpretaciones más
productivas son aquellas que presentan resistencia en el paciente.
Colby, clasifica las interpretaciones, contenido y la técnica, en tres tipos:
Aclaraciones.- Cuando se propone objetivizar los pensamientos y sentimientos sobre un
tema particular o llamar la atención sobre algo que exige mayor reflexión. Este objetivo
bien puede cumplirse a través de lo que conocemos como confrontación o
señalamiento.
Comparaciones.- Cuando el terapeuta asocia dos o más series de acontecimientos,
pensamientos o sentimientos referentes a la conducta presente y pasada, la fantasía y la
realidad, los sentimientos y la actuación, estableciendo semejanzas y contradicciones.
Estas son las intervenciones especifícamele interpretativas.
Interpretación de deseos y defensas.- Es una interpretación estrictamente psicoanalítica.
Busca, de acuerdo a su teoría, resolver el conflicto neurótico en base al impulso y la
respectiva defensa presente ante la misma.
Para que esta técnica facilite el autoconocimiento (insight), se recomienda:
Juzgar el timing (grado de preparación del enfermo para receptar la interpretación);
Lograr una presentación económica
Utilizar un lenguaje vivido y natural;
Emplear ejemplos o lenguaje figurado;
Aplicar los principios del aprendizaje de la mayor repetición, el espaciamiento del
entrenamiento y la mayor actividad del paciente; y, Cambiar intermitentemente los papeles
entre paciente y terapeuta. Las interpretaciones cuando no se ajustan a los planteamientos
técnicos, presentan algunos problemas y consecuencias negativas como el incremento
de la actitud defensiva, la iniciación de cuadros de pánico, depresión, acting-out,
reagudización de la patología o acentuación de la misma, deserción de la relación
terapéutica y hasta comportamientossuicidas.
Para emplear interpretaciones durante el tratamiento se requieren de condiciones
intelectivas y abstractivas apropiadas en el paciente. Generalmente al inicio de la terapia
son más frecuentes las interpretaciones relacionadas con las actitudes del paciente, para
luego ir profundizando las intervenciones hacia hechos más complejos y profundos.
La interpretación de las comunicaciones no verbales.- La comunicación verbal constituye
solo un elemento del intercambio psicoterapéutico durante las sesiones racionales; otra
parte de la relación se desprende del contacto no verbal.Entre los aspectos que se
consideran en la comunicación no verbal se citan:MímicaGestos,Actitudes corporales y
Modificaciones orgánico-funcionales observables.El terapeuta debe entrenarse
meticulosamente en observar, captar e interpretar la conducta no verbal del paciente así
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
84 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
como en controlar la expresión y congruencia de sus comunicaciones no verbales.La
comunicación no verbal se analiza desde los siguientes puntos de vista:El efecto que nos
produce el individuo de acuerdo a sus condiciones personales;La congruencia entre los
intereses del paciente y su edad, profesión, rol social y conducta.Las actitudes que adopta
el enfermo para provocar reacciones en el terapeuta.
Los Gestos.- Pueden ser definidos como todo movimiento corporal. a excepción de la
vocalización. hecho consciente o inconscientemente para comunicarse con uno mismo o
con otro» (Hayes).
Se distinguen tres clases de gestos:
Consuetudinarios.- Tienen significación conciente y se relacionan con las actividades
sociales (movimiento afirmativo de la cabeza, apretón de manos, guiños, mohines, etc.
Técnicos.- Son los gestos utilizados en las diferentes profesiones u ocupaciones, tal es el
caso de árbitros deportivos, policías de tránsito, el lenguaje señado de los sordomudos,
etc.
Autodirigidos.- Son las expresiones personales que se relacionan con estados tensionales
y son los que interesan durante las entrevistas. Entre estos anotamos: retorcerse las manos,
jugueteo con objetos, garabateos, cambios constantes de posición, cambios fisiológicos,
entre otros.
La preocupación por su interpretación ha llevado a algunos autores a la búsqueda de
gestos con simbolismo generalizado: No pensamos que pueda establecerse una
representación universal pero las descripciones establecidas pueden servir como guías
en la observación.
Feldman expone un listado de gestos representativos y sus respectivos significados, los
cuales a pesar de su relativa certeza, pueden constituir aproximaciones subjetivas
referentes a la conducta humana, citándose algunos ejemplos:
Cabeza erguida = autoestima, confianza en sí mismo
Cabeza inclinada = humildad, resignación, culpa, aceptación
Rápido parpadeo = Mecanismo de descarga
Tocarse la nariz = ansiedad
Tos artificial = crítica, duda, sorpresa.
Silbar o tararear = Seguridad auténtica o fingida
Arreglarse el nudo de = Demostración de masculinidad
La corbata
Apretarse la cabeza con = angustia, desesperación, desolación
Las manos
Colocar la cabeza entre = tristeza, agotamiento, meditación
Las dos palmas de la mano
Poner los brazos en jarras = firmeza
Hacer crujir los nudillos = Frustración, agresión, hostilidad
Jugar con el anillo = Dar alivio a la tensión o al conflicto
Toparse los oídos con = No querer escuchar
Las manos
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 85 Universidad Técnica Particular de Loja
Finalmente, en la interpretación de esta conducta, se deben tomar en cuenta los aspectos
relacionados con la fuente de la expresión gestual que tiene conexión con el contenido
verbal de la entrevista y la experiencia afectiva del paciente, así como el grado de conciencia
de la conducta por parte del paciente.
AUTOEVALUACION
Realice una lectura comprensiva de este tema para luego aplicar
en la praxis la correcta comunicación para cada momento
dentro de su investigación.
Realice dos ejemplos de las diferentes comunicaciones que se pueden dar en
cada momento de su intervención psicologica.
CAPÍTULO VII
CINCO EJEMPLOS DE CASOS PRÁCTICOS (COMPLETOS)
Este capítulo esta programado para que usted tenga como apoyo estos cinco casos y
pueda realizar la Historia Clínica Psicológica completa con el seguimiento correspondiente.
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Establecimiento. Hospital Eugenio Espejo
No. De historia clínica 286602
Fecha: 23 de mayo de 1993
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento: Zumba Zamora 23 de abril de 1981
Procedencia: Zamora
Residencia: Quito
Edad: 10 años 5 meses
Instrucción: 6to. Grado
Tipo de hogar: Incompleto
Padre: N.N
Madre: N.N.
Lugar que ocupa entre hermanos: Segundo lugar entre dos
Tenencia del menor: El padre
Interconsulta: consulta Externa
Datos proporcionados por: La paciente y el padre
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
86 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
MOTIVO DE CONSULTA
El padre refiere que en el mes de Abril la niña se va de la casa y hasta hace dos días
llama desde el INFA de la ciudad de Guayaquil para ser recogida por su padre, es
inquieta, desobediente, bajo rendimiento.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
A la edad de 6 años la niña permanece después de la escuela en un parque jugando, no
deseaba regresar a la casa porque su hermana mayor (hermana solo de padre) con la que
vivía la castigaba; en circunstancias que una señora la lleva a la Cruz Roja en donde
permanece por tres días hasta que su hermana la encuentra y la regresa
a casa, por esta situación es agredida por su cuñado física y verbalmente, la sumerge en
un tanque de agua por algunos minutos, desde este episodio la paciente ha huido de
casa por 5 ocasiones por algunos días, hasta la última vez que se desapareció por el
lapso de un mes. La paciente desde muy corta edad se presenta desobediente, inquieta,
con bajo rendimiento escolar.
Su hermano y su padre van a vivir en casa con la paciente esto la tranquiliza y hace que
se torne en una niña alegre y muy sociable en la escuela y en el barrio tiene grupo de
amigas , mejorando el rendimiento , pero en casa las relaciones empeoran a pesar de la
presencia del padre, su hermana maltrata a la paciente porque quiere que trabaje lo que
desagrada a la niña , provocando que nuevamente huya de casa se va al terminal terrestre
de donde la llevan a la Cruz Roja permaneciendo por un día hasta que su padre fue a
retirarla esto desencadena la ira de su padre haciendo que la castigue( con el «látigo» )
huellas que presenta la niña.
Sentimientos de rebeldía y tristeza, en la escuela desmejora su rendimiento, siendo
indisciplinada, por lo que las llamadas de atención en la escuela era muy frecuente. Todo
esto hace que la paciente decida ir a casa de una tía que es en Puerto Inca, permaneciendo
dos días en la cruz roja.
En cuarto grado la niña se vuelve despreocupada por los estudios, baja notablemente en
ellos, es indisciplinada, mal carácter, rebelde, en casa la situación se torna intolerable por
que todos los problemas son por causa de ella siendo agredida Frecuentemente por su
hermana y pocas veces por su padre, por ello la paciente decide una nueva huida de
casa con la misma intención de la vez anterior (llegar a Puerto Inca ) lo que es frustrado
por falta de recursos para el viaje , regresando a casa por medio de la Cruz Roja habiendo
sido encontrada en la noche vagando en el terminal terrestre, termina los estudios con
bajas notas. En quinto grado la paciente va ha vivir con otra hermana con la que se
adapta muy bien presentando menos problemas que los anteriores , en la
escuela su rendimiento es muy bueno, se presenta menos indisciplinada en la escuela, y
en la casa se torna obediente, menos rebelde, este año lo concluye bien pero la niña,
quiere ir a vivir con su tía de Puerto Inca. Al empezar el sexto grado la paciente tiene
que regresar a vivir con la hermana que la castiga esto desencadena nuevamente, los
comportamientos inadecuados dentro de su casa y de la escuela exacerbándose cada día
más, hasta hace un mes que la paciente huye de casa y llega al terminal de la Ciudad de
Guayaquil allí es recogida por la Cruz Roja de esa ciudad y es llevada a Puerto Inca
donde no pudo encontrar la dirección de su tía por lo que es ingresada al INFA de esa
ciudad permaneciendo un mes hasta que decide llamar a su padre para que la venga a
llevar . La niña es entregada a su padre con la condición de que reciba tratamiento.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 87 Universidad Técnica Particular de Loja
PSICOANMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
Etapa prenatal.- la concepción de la paciente no fue planificada (violación) su madre
recibió el embarazo con desagrado, su padre se entusiasmo mucho ya que él era mayor y
era su último hijo; la alimentación fue adecuada no existieron chequeos médicos durante
la gestación.
Etapa natal.- Nace de nueve meses, en casa atendida por su propio padre, sin existir
complicaciones, nace de un tamaño y peso normal, los sentimientos negativos de su madre
con respecto al embarazo se transforman en cariño y protección hacia su hija, su padre se
entusiasma con el nacimiento de su última hija.
Etapa postnatal.- El desarrollo psicomotriz se encuentra bajo los parámetros normales, el
control esfinteriano lo realiza a los dos años de vida. Su madre sale de casa a trabajar,
dejando a su hija, al inicio por el lapso de dos a tres días y luego por semanas hasta
desaparecer por meses, la paciente y su hermano quedan al cuidado de su padre, esta
situación hace que el padre tenga frecuentes riñas con su esposa. La paciente se presenta
como una niña vivaz, inquieta, su padre sobreprotege y mima a ella y a su hermano.
Primera infancia.- en esta etapa se da la conquista definitiva de la marcha y el lenguaje en
la niña; la madre regresa a casa después de algunos meses de estar fuera, pidiéndole al
padre ir a vivir en Puerto Inca; el padre acepta, vende las propiedades y con ello compran
un salón de comidas y bebidas en esta ciudad, radicándose la familia en esta localidad,
viviendo allí los padres tienen frecuentes riñas debido a la conducta inapropiada de la
madre, la que mantenía varias relaciones extramaritales, circunstancia que provoca el
abandono del hogar por parte de la madre Los pocos momentos que la madre pasaba con
sus hijos se mostraba muy cariñosa. La paciente se torna triste, asustadiza, rebelde,
temerosa. Esta situación se vuelve insostenible lo que hace que el padre traiga a vivir a
sus dos últimos hijos (la paciente y su hermano) con una hija mayor (del primer
matrimonio de su padre), marchándose él a trabajar en la ciudad de Santo Domingo.
Segunda Infancia.— La paciente ingresa a la escuela a la edad de 6 años presentando
mala adaptación, siendo una niña triste, indisciplinada, bajo rendimiento, causado
por la separación de su familia, debido a que su hermano se fue a vivir con otra de
sus hermanas. De su madre no se sabia nada, su hermana y su cuñado la maltrataban
por su desobediencia y mal comportamiento. A la edad de 7 años ingresa al segundo
grado, presentando indisciplina y bajo rendimiento, las relaciones con los familiares
que vivía no eran buenas por lo que es castigada frecuentemente, provocando los
acontecimientos anteriormente descritos en la historia de la enfermedad.
La paciente presenta recidivas en su sintomatología cuando su padre y su hermano
regresan a vivir con ella. Al poco tiempo de eso y por la influencia negativa de sus
familiares los que presentaban agresiones frecuentes contra ella aparece nuevamente el
cuadro, agudizándose cada vez más y con ello las huidas de casa y las amonestaciones
por su mal comportamiento. Todo esto desemboca en una huida con lapsos mayores
de tiempo a la ciudad de Guayaquil permaneciendo en el INFA de esta ciudad al
término de este tiempo se ve desesperada y llama a su padre para ser recuperada por él;
él padre por sugerencia del INFA acude en compañía de su hija a esta casa de salud.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
88 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA
Paciente proviene de un hogar de bajos recursos completo que con la falta de la madre
se torna desorganizado, tiene algunos hermanos por parte de su padre, de padre y
madre un hermano.
Padre.- 69 años obrero, tranquilo, buen carácter, con explosiones de mal carácter,
protector, buenas relaciones con la paciente.
Madre.- 30 años cariñosa, la niña no la ve desde hace 7 años
Hermano .- 14 años alegre, buen carácter, muy buenas relaciones con la paciente.
Hermana.- con la que vivía la mayor parte del tiempo la paciente, mal carácter, agresiva
malas relaciones con la paciente, de 40 años hace 15 días muere en un accidente.
Cuñado.- con la que vive la niña, agresivo, indiferente.
ACTITUD DEL NIÑO EN LA ENTREVISTA
La paciente se presenta acompañada de su padre, su vestimenta se encuentra en
condiciones adecuadas, al inicio de la entrevista se presenta en actitud esquiva con
mirada hacia abajo, inmóvil, no contesta a las preguntas, en el transcurso de la
entrevista se va desinhibiéndose hasta llegar a conversar tranquilamente.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
CIE 10
Rasgos de trastorno de conducta
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CIE 10
Rasgos de trastorno de conducta.
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
HTP.- existe una mala identificación sexual, sentimientos de: inseguridad,
inadecuación; inquietud, hiperactividad, sobrevigilancla, desadaptación, defensas
paranoides, sensación de imposibilidad de sentirse cómodo con aquellos con quien
vive, fuerza natural por compensación del sentimiento de impotencia, dificultad de
adaptación, impaciencia, nerviosismo, irritabilidad, brutalidad.
RECOMENDACIONES
Terapia familiar explicativas, técnica de economía de fichas.
Terapia cognitiva conductual / económico, de fichas / cambio de conducta con padre y
profesora.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 89 Universidad Técnica Particular de Loja
EVOLUCION
8/V/93
Técnica cognitiva conductual / autocontrol para bajar ansiedad, reivindicar afectos del
padre y las hermanas / Terapia familiar
16/V/93
La paciente se presenta con su familia para ser evaluada, trae los calendarios de su casa
por lo que recibe felicitaciones por parte del padre.
24/V/93
Se presenta la familia a la consulta con la novedad de que la hermana a muerto por lo que
se trabaja en terapia racional emotiva. Sentimientos de culpa, tristeza, con la familia,
apoya en reestructuración familiar.
La paciente y el hermano van a vivir con su hermana, con la que se entienden bien y el
padre se va a trabajar fuera.
5/VI/93
Se presenta la paciente con la hermana, el padre ya se ha ido a trabajar fuera, la hermana
informa que la paciente esta muy bien adaptada, su actitud es positiva, autoestima es
buena.
Se evalúa con la paciente los acontecimientos de su vida y la terapia realizada, se determina,
que existe conciencia de la problemática y buen proceso de la misma.
Cita para un mes.
INFORME PSICOLÓGICO
Nombre: N.N
Edad: 10 años
Motivo; Evaluación Psicológica
Solicitado: Consulta externa de Psicología
Fecha: 15/VI/93
La madre del paciente refiere « esta bajo en el rendimiento escolar, amonestaciones de
los profesores por este motivó y por la indisciplina, presentándose: triste, pensativo,
no realiza tareas de la escuela, travieso, se sube a las ventanas. El niño refiere sentirse
muy nervioso, ansioso, inquieto, «quiero botarme desde la ventana». Este cuadro se
presenta desde que el niño ingresa al jardín, sin haber sido atendido en otra oportunidad
; la madre lo trae a consulta por insistencia de los profesores de la escuela debido a que
tanto su rendimiento bajo y su indisciplina llega a niveles insoportables.
El niño proviene de un hogar incompleto, producto de una violación habiendo existido
al inicio de la vida del paciente rechazo por parte de su madre que con el tiempo se
transforma en sobreprotección y cariño, desde muy corta edad se percibe diferente
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
90 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
por no tener un hogar ni un padre por lo que reclama a su madre la que explicar; «que
él fue producto de una violación, provocando en el niño sentimientos de tristeza,
abandono, minusvalía, acompasado de ansiedad, y por ende la hiperactividad.
Los reactivos psicológicos nos indican una buena identificación sexual, introversión,
inestabilidad, sentimientos de minusvalía, inferioridad, actividad.
Anteriormente expuestas , presentando en ellos una buena identificación sexual,
irritabilidad, inquietud, sobrevigilancia, sensación de imposibilidad de sentirse cómoda
con aquellos que vive, desadaptación poca capacidad para adaptarse, sentimientos
de inadecuación, inferioridad.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
Rasgos de trastorno de conducta.
RECOMENDACIONES
Tratamiento psicoterapéutico familiar, técnica de economía de fichas.
HISTORIA CLINICA PSICOLÓGICA
Establecimiento. Hospital Eugenio Espejo
No. De historia clínica 363848
Fecha: 08 de enero de 1993
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento: 14 de enero de 1976
Procedencia: Quito
Residencia: Quito
Edad: 16 años
Estado civil: Soltera
Religión: Católica
Tendencias Políticas: Ninguna
Instrucción: Secundaria incompleta (4to. Curso)
Interconsulta: Consulta Externa
Datos proporcionados por: La paciente y su madre
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude a la consulta por presentar amenorrea desde hace 3 meses, cefalea,
gastralgia, hipobulia, irritabilidad, insomnio, temor al padre. Paciente refiere “ me duele
la cabeza, la tengo como hinchada, es estómago, escalofríos, no menstruo, no tengo ganas
de nada, no quiero que nadie me moleste, no quiero salir a ningún lado tengo mucho
miedo a mi padre. Se presenta a la entrevista intranquila, irascible, con facies triste, llanto
fácil.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 91 Universidad Técnica Particular de Loja
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
A la edad de 9 años la paciente fué abusada sexualmente por su padre el que introdujo
los dedos en la vagina, la besaba y acariciaba todo su cuerpo, a raíz de esto se torna,
introvertida, restringida social, llanto fáci1.
A los 11 años de edad (paciente) mantiene relaciones sexuales con su padre contra su
voluntad, siendo amenazada de muerte a ella y a su familia (madre y hermanas),
maltratada física y psíquica, esta situación se repetía dos veces por semana hasta la
edad de los 13 años provocando en la paciente sentimientos de iras, miedo, «quería
matarlo, asco, repugnancia»; hacia su progenitor.
A esta misma edad la niña se torna más fuerte, rebelde, irascible, con su padre;
comportamiento que lo expresa para evitar las repetidas violaciones de las que era victima;
la madre ignoraba lo que ocurría.
La paciente a los 14 años presenta la menarquia lo que recibe con normalidad «nos
prepararon en el colegio», luego de esto presenta periodos de amenorrea de hasta
9 meses con sintomatología anteriormente descrita en el motivo de consulta; para lo
que acude a consulta en Ginecología consiguiendo alivio momentáneo a su
sintomatología, constituyendo paliativos para el problema de la paciente, por lo que
existen residivas cada tres meses hasta la fecha; en la que recibe la sugerencia por parte
del ginecólogo a Interconsulta con Salud Mental. Después de haber descartado
organicidad.
El padre abandona la casa, con lo que se logra un cambio en el comportamiento de la
paciente, tornándose sociable, buen carácter, pero siempre guardando en su interior
sentimientos negativos hacia su padre, permaneciendo con estas sintomatología hasta
cuando el padre se presenta con intenciones de regresar a casa; tornándose agresiva,
irritable etc.
Comportamiento que se presenta solo cuando siente la amenaza de que su padre va a
volver a vivir en casa. Situación que se presenta hasta la edad de 16 años cuando la
paciente habla con su madre de las violaciones que fue objeto y se presentan a la
consulta.
Desde los 9 años de edad la paciente se encuentra en constante estrés mental por las
amenazas y agresiones de las que fue victima por parte de su progenitor.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA
La madre de la paciente refiere: que fue planificada y deseada por ella y su conviviente,
en esta época la familia pasaba por problemas económicos y el alcoholismo del jefe de
familia.
El parto fue atendido en el Hospital del IE5S, a término presentándose complicaciones
el momento del alumbramiento utilizando forcep, posteriormente no se presentan
complicaciones.
El desarrollo psicoevolutivo se encuentra bajo los parámetros de normalidad, recibe
las inmunizaciones completas; su lactancia fue hasta la edad de un año, el control
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
92 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
esfinteriano lo adquirió completamente hasta el año y medio de vida. En esta etapa
las relaciones familiares se desarrollaron de manera satisfactoria existiendo por parte
de sus padres actitudes sobre protectoras especialmente por parte de su padre siendo
un afecto mutuo. No existe patología de importancia.
Ingresa al jardín a la edad de 4 años presentando una buena adaptación social y
estudiantil; a la edad de S anos ingresa a la escuela adaptándose favorablemente,
siendo una niña viva, inteligente, sociable, alegre, activa, dinámica; presenta las patologías
propias de la infancia superándolas sin mayor complicación. La madre de la paciente
manifiesta que a la edad de 9 años la paciente repentinamente cambia su comportamiento
caracterizado por no querer levantarse para asistir a la escuela, tornándose triste, irritable,
agresiva, no juega, presenta pesadillas, miedo a la oscuridad, a quedarse sola, hurtos
menores en dos ocasiones; comportamiento que se extiende hacia el área escolar social
sin producir mayores desajustes en cuanto al aprovechamiento escolar siendo siempre
la primera de su clase ;la madre justificaba esta situación como si fuese mal carácter de
la niña.
La paciente refiere que a esta edad por primera vez fue abusada sexual mente por su
padre lo que realizaba cuando su madre no estaba presente o cuando la llevaba a visitar
a los abuelos que eran muy ancianos y que no se percataban de lo que sucedía;
produciéndose tal incidente con una frecuencia de tres veces por semana, la paciente se
sentía mal con esta situación. Al rehusarse era amenazada de muerte, coincidentemente
su madre le sugería que debía portarse bien, imaginándose la paciente que portarse
bien era acceder al abuso sexual del que era victima por parte de su padre. Esta
situación confunde a la niña razón por la cuál no comenta con nadie.
A los 11 años de edad ( de la paciente) su padre organiza un paseo por seis días a la
costa al que obliga a ir a su hija sola con él, manteniendo relaciones sexuales bajo
amenazas y a la fuerza, propiciando maltrato físico y psicológico, manteniéndola
encerrada en la habitación del hotel. La paciente presenta sentimientos de odio,
agresividad, repugnancia « tenía ganas de matarlo».
Su padre continúo abusándola hasta la edad de 13aííos (paciente) en la que se siente
«fuerte» y logra rehuir a esta situación acentuando sus rasgos de irritabilidad y agresividad
,lográndolo en algunas ocasiones.
A los 14 años la paciente presenta la menarquía aceptándola con normalidad,
produciéndose episodios de amenorrea de hasta 9 meses exacerbándose la irritabilidad,
rebeldía, agresividad, al mismo tiempo se acompasan de -fiebre, cefalea, abulia, labilidad
afectiva, distímia. En esta edad tiene su primera relación amorosa con un joven de 16
años, esta relación proporciona a la paciente seguridad, comprensión, atención; termina
esta relación sin ningún afecto.
Cuando la paciente tiene 15 años de edad el padre decide irse de la casa lo cual
provoca en la paciente tranquilidad, desapareciendo sus estados distímicos, la
irritabilidad y la agresividad; presentándose alegre, extrovertida y seguridad.
Transcurrido el año el padre pretende regresar a vivir con la familia es cuando la
paciente decide contar a sus hermanas lo ocurrido con su padre y es cuando ellas
confiesan haber atravesado por situaciones similares con su padrastro ( el padre de la
paciente); decidiendo contar a su madre la verdad. Su madre al enterarse se impresiona
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 93 Universidad Técnica Particular de Loja
y echa de su casa a su conviviente. A los 16 años la paciente tiene un enamorado de 27
años de edad el que le pide tener relaciones sexuales, ella responde con agresión ,
rechazo y enojo, acabando por completo la relación. En la actualidad es extrovertida « me
gusta ser el centro de atención de todos» «me gusta que me mimen», trata de agradar a
todos.
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLÓGICA.
Proviene de un hogar organizado de recursos socioeconómicos bajos, la paciente ocupa
el cuarto lugar entre cuatro hermanas.
Padre.- 50 años de edad de profesión chofer; alcohólico, agresivo, irritable, viola a su
hermana, hija, hijastras, convivió con su propia madre, (información proporcionada por
la conviviente).
Madre.- 50 años negociante , buen carácter, comprensiva, recta. Adquiere su primer
compromiso a la edad de 24 años en la que procrean 3 hijas separándose a los 4 años,
transcurrido los 3 años adquiere un segundo compromiso con el padre de la paciente
terminando esta relación a los 14 años por factores antes mencionados.
Hermana 1 .- 23 años mal carácter agresiva , escapa a los 13 años por ser violada por su
padrastro (padre de la paciente) se casa y regresa a la casa de su madre, buenas relaciones
con la paciente.
Hermana 2 .- 21 años buen carácter es violada a los 10 años por su padrastro hasta los
15 años que es cuando escapa de su casa con su novio con el que convive poco tiempo
separándose y luego trabaja y vive sola hasta hace un año en que regresa a vivir con
su familia porque su padrastro no está. Buenas relaciones con la paciente.
Hermana 3 .- 19 años vive similares experiencias que sus hermanas por lo que huye de
casa a la edad de 12 años empleándose de doméstica, regresa a vivir con su madre
hasta la actualidad, buenas relaciones con la paciente.
En la actualidad viven juntas la madre y sus cuatro hijas sin mayores complicaciones.
No refieren patología significativa.
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE FUNCIONES
La paciente el momento de la entrevista se presenta colaboradora, irritable, su fascies
es de tristeza con poca expresividad; en su arreglo personal se encuentra normal.
Orientación! Normal
Vida activa: Hábitos; Tabaquismo (-)
Alcoholismo (-)
Drogas (-)
Defecatorio, normal
Miccional, normal
vida Instintivas Sexual, normal
Sueño, insomnio primario
Alimentación, hiporexia
vida afectiva! Estado de ánimo; hipotímia
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
94 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Reacción afectiva; irritabilidad
Contenidos intelectuales; miedo
Vida volitiva: voluntad; hipobulia
Actividad voluntaria; disminuida.
Vida Intelectiva: Conciencia; normal
Atención; normal
Sensopercepciones; normal
Memoria; normal
Pensamiento; curso, normal
estructura, normal
Contenido, ideas fijas « me da
miedo que me encuentre mi padre»
Lenguaje; normal
Inteligencia; normal
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Rasgos de trastorno de la personalidad persistente tras experiencia catastrófica.
Trastorno depresivo recurrente.
RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLÓGICAS
HTP.- confusión en la identificación sexual, regresión a un estado de narcisismo, grado
exagerado de fantasía, sentimientos de inferioridad y vergüenza por partes de su
cuerpo, dificultad en tener contacto, sentimientos de culpa por actividades
manipulativas, alejamiento de las relaciones interpersonales manifiestas, inminente
derrumbe de la personalidad, seria dificultad de adaptación al medio, defensas
paranoídes por el temor de daños que provienen del exterior.
PLANIFICACIÓN PSICOTERAPEUTICA
Nombre: NN # 363848
Formulación Eliopatogénica:
Factores predistonantes, la patología del padre, que actúa sobre la niña desde muy corta
edad, determinantes la poca confianza de la niña hacia la madre, y ella la demasiada
confianza y observación e irratigación de los cambios conductuales de la hija, lo que
desencadena el abuso continuo por parte del padre.
OBJETIVOS A CUMPLIRSE
✓ Resguardo a la integridad física y psicológica de la paciente y su familia.
✓ Alivio de sintomatología
✓ Cambios conductuales en la paciente y familia.
TERAPIA EXPLICATIVA
Técnicas a emplearse
Terapia cognitivo conductual
Terapia familiar
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 95 Universidad Técnica Particular de Loja
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Rasgos de trastorno de perSonalidad por trasformación persistente tras experiencia
catastrófica.
Trastorno depresivo recurrente con episodio actual leve.
RECOMENDACIONES
Terapia de apoyo, explicativa y familiar.
EVOLUCION
08/I/1993
Catarsis, terapia de apoyo
16/I/1993
Alivio de sintomatología
Terapia familiar – Explicativa
Incitar a recurrir a las leyes.
18/I/1993
La paciente se presenta más tranquila
El insomnio a desaparecido
La familia denuncia y se protege con una boleta mediante la ley.
26/I/1993
La paciente presenta alivio de sintomatología, persiste la amenorrea
Terapia cognitiva conductual, relajación
Ideas erróneas de culpa
02/II/1993
La paciente controla irritabilidad, persisten las cefaleas con periodicidad mayor
Insomnio
Terapia cognitiva conductual
Tarea – Autoestima
12/II/1993
Terapia cognitiva conductual
En la paciente se presenta una regularización de su menstruación, persiste irritabilidad
mínima, no existe labilidad afectiva, autoestima medianamente elevada.
Persisten sentimientos de culpa
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
96 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Tarea - Lluvia de ideas sobre las culpas del problema
20/II/1993
La paciente se presenta con residiva de la sintomatología presentes en el motivo de
consulta, debido a que el padre amenaza con regresar / catarsis.
22/II/1993
Terapia familiar explicativa
Como defenderse ante el ataque del agresor
Tarea – Buscar ayuda en la comisaría
24/II/1993
La paciente presenta persistencia en la sintomatología, aunque en menor grado
Tarea – Relajación, autocontrol
Lluvia de ideas de los miedos
3/III/1993
La paciente refiere que al padre lo encarcelaron lo que le provoca por un lado alegría,
tranquilidad, pero por el otro se siente culpable.
Terapia cognitiva conductual de la patología que presenta el padre
12/III/1993
La paciente presenta su menstruación normal, el insomnio es muy leve, la irritabilidad a
disminuido notablemente, los sentimientos de culpa casi no existen, esta muy motivada.
Toma de reactivos psicológicos
18/III/1993
Terapia racional sobre resultados de los reactivos psicológicos
Técnicas de autocontrol
Economía de fechas, cambios conductuales
26/III/1993
La sintomatología es mínima en intensidad
Tarea – presenten conductas , economía de fechas negativas
Tarea – pirámide de ansiedad
09/IV/1993
La sintomatología es intermitente
Conductas negativas mínimas
Terapia racional emotiva sobre pirámide de ansiedad
Tarea – Técnica aproximaciones sucesivas
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 97 Universidad Técnica Particular de Loja
14/IV/1993
No existen rasgos de sintomatología
Relajación – idealización
Economía de fechas
Evaluación del proceso
22/IV/1993
La paciente no asiste
INFORME PSICOLOGICO
Establecimiento Hospital Eugenio Espejo
Nombre: N.N.
Edad: 16 años
Motivo: Valoración de especialidad
Solicitado: Consulta externa
Nro de Historia Clínica: 363848
Paciente que presenta cuadro depresivo caracterizado por irritabilidad, labilidad
afectiva, sentimientos de culpa, inferioridad, insomnio primario, acompasando esta
sintomatología se presenta amenorrea por períodos hasta de nueve meses, cefaleas,
gastralgias.
Proviene de un hogar de recursos socioeconómicos bajo, completo, disfuncional,
tornándose incompleta desde hace dos años por la conducta anómala que presenta el
padre contra sus hijastras y su hija. Nace la paciente en el hospital del IESS a término
se presentan complicaciones por lo que es necesario el uso de forsep, sin presentar
posteriores complicaciones. El desarrollo psicoevolutivo, y el control esfinteriano se
encuentran bajo los parámetros normales, recibe las inmunizaciones completas.
En cuanto a la afectividad con sus padres fue satisfactoria existiendo cariña mutuo. La
paciente en esta primera etapa de su vida se presenta como una niña extrovertida,
amigable, juguetona y muy alegre, siendo su adaptación escalar positiva en todos los
parámetros que esto engloba. A la edad de 9 años se presenta una desadaptación en el
área afectiva conductual debido a que desde esta edad es abusada sexual mente,
mediante maltrato físico y psíquico por parte de su padre, con una frecuencia de tres
veces por semana hasta la edad de los 13 años. En el transcurso de este tiempo y por
los factores estresantes permanentes de los que es victima; el paciente se va
estructurando rasgos patológicos en su personalidad concomitantemente rasgos de un
cuadro depresivo los mismos que se agudizan con el pasar del tiempo predisponiéndola
para que presente la sintomatología anteriormente descrita . Los reactivos psicológicos
nos presentan las siguientes características impulsividad, dificultad en el contacto con
el ambiente, confusión en la identidad sexual, sentimientos de inferioridad, vergüenza,
culpa, defensas paranoídes, temor de daños provenientes del exterior. Siendo la
inteligencia practica predominante, hostilidad contra la autoridad, infantilismo
inseguridad actitud de fuga, depresión y labilidad histérica. La conflictiva anota a la
relación consigo mismo y con su padre.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
98 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
DIAGNOSTICO
✓ CIE 10
✓ Rasgos de trastorno de trasformación persistente de la personalidad tras
experiencia catastrófica.
✓ Trastorno depresivo recurrente con episodio actual leve.
RECOMENDACIONES
Terapia individual y familiar
Terapia racional, explicativa, de apoyo.
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA PRIVADO
Establecimiento: «Funsol»
Nro Historia Clínica: 940613
Fecha: 10/06/94
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: N.N.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 29 de enero de 1972
Edad: 22 años
Procedencia: Loja
Residencia: Loja
Instrucción: Secundaria incompleta (2do Curso)
Profesión: Ninguna
Ocupación: Ninguna
Estado civil: Soltero
Nro de hijos: Ninguno
Religión: Cristiano Evangélico
Tendencias políticas: Ninguna
Fuente de información: El paciente
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere sentirse «irritable, agresivo, nervioso, me siento inútil, no sirvo para nada,
tengo ganas de llorar, pocas ganas de comer, me siento triste, intranquilo».
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad actual.- Desde hace una semana tras fracaso en la búsqueda de trabajo el
paciente presenta: irritabilidad, agresividad, nerviosismo, intranquilidad, sentimientos
de minusvalía, distimia, labilidad emocional, hiporexia, angustia; por lo que busca ayuda
en nuestro centro.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 99 Universidad Técnica Particular de Loja
Historia de la enfermedad.- El paciente a la edad de 7 años presenta: irritabilidad,
agresividad, sentimientos de soledad, desamparo, distimia, por 12 a 24 horas repitiéndose
cada mes hasta los doce años, que es cuando el paciente expresa sus sentimientos ante
sus padres y hermanos; a esta misma edad ( 12 años) se inicia en el consumo de alcohol
con amigos, provocándole sentimientos de culpa y el malestar físico correspondiente.
Luego de un tiempo el paciente ingiere alcohol hasta llegar a la embriaguez cada viernes
y sábado. Al inicio únicamente en compromisos sociales pero luego con cualquier motivo.
Entabla amistad con un maestro de su colegio el cual era alcohólico por lo que el paciente
aumenta su frecuencia de consumo a casi todos los días lo que desencadena en faltas,
atrasos, bajo rendimiento, siendo expulsado del colegio. Esta conflictiva llega hasta el
hogar. Se cambia de colegio pero en este nuevo colegio existían grupos de mala conducta
y consumidores de drogas y se hace miembro de uno de ellos, sintiéndose a gusto, es
aquí cuando se inicia su consumo de drogas haciéndolo con una frecuencia de dos veces
por semana, aproximadamente cinco «pistolas», marihuana con base de cocaína y un
cuarto de botella de licor. Transcurrido un año su consumo aumenta a tres veces a la
semana y sesenta a ochenta «pistolas « y cuatro o cinco botellas entre cuatro amigos. Al
poco tiempo su adicción progresa haciendo campañas de tres y cuatro días; abandona el
colegio, en su casa debido a su agresividad lo ignoran.
Todo esto provoca en el paciente un cambio paulatino en su carácter presentándose
irritable, agresivo, etc.
El paciente es llamado al servicio militar por lo que disminuye el consumo a los fines de
semana o cuando salían con permiso lo cual provoca recidivas de la sintomatología descrita
antes.
Transcurrido el año, regresa a casa con buena predisposición para reiniciar las relaciones
familiares la misma que poco a poco se había ido perdiendo.
Se va a trabajar en las minas, todo lo que ganaba que era un buen sueldo lo consumía en
drogas, alcohol y prostíbulos todas las noches; transcurre un año y su hermana lo lleva a
Quito a trabajar en un Autobús con su cuñado. Pasa quince días en abstinencia pero
luego reinicia su consumo inicialmente en pequeñas cantidades pero luego de dos años
falta al trabajo, comete hurtos etc. Debido a los reclamos por parte de su hermana y cuñado
regresa a Loja, luego de seis meses se encuentra con un amigo exconsumidor el cual le
pasa el mensaje de Narcóticos Anónimos a los que asiste regularmente.
Durante este período de consumo el paciente se autoagrede por tres ocasiones
presentándose esto en estado de embriaguez; de igual manera el paciente presenta
depresiones continuas en estados de abstinencia las mismas que se exacerban cada ves
más con el paso del tiempo.
PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
Prenatal.- por referencia del paciente se conoce que no fue un niño planificado, existía
mucha conflictiva en el hogar por el consumo excesivo de alcohol de su padre, la
alimentación era buena, existió chequeos médicos previo al parto.
Natal.- Paciente nace en el hospital atendido por facultativo, de lo que se conoce fue un
parto difícil sin embargo sin mayores consecuencias; para el padre el nacimiento del niño
le fue indiferente, para la madre fue motivo de alegría sin embargo la madre no podía
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
100 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
prestar demasiada atención por el trabajo, los quehaceres de la casa y los demás hijos, por
lo que el paciente en esta etapa se percibe desamparado. A la edad de cinco años fuma
tabaco, y se come pastillas «Bebetina» causándole satisfacción.
Infancia.- Ingresa a la escuela a la edad de seis años presenta buena adaptación en cuanto
a lo social y educativo, en casa su comportamiento se caracterizada por ser rebelde,
agresivo, irritable, se sentía solo; se iba todas las tardes a jugar en casa de los amigos,
nunca pedía permiso, sus padres ante esta conducta se presentaban indiferentes,
manipulando de esta manera la situación.
A los 8 años de edad en un accidente se lesiona la órbita, es conducido al hospital en
donde es atendido y se le ordena regresar al cabo de 48 horas para ver la evolución. El
paciente no acude al control y presenta fiebre asociada a un episodio de crisis convulsivas
generalizadas, motivo por el cual es llevado nuevamente al hospital en donde es
hospitalizado por el lapso de 1 semana.
Termina la escuela como escolta. En cuanto a su comportamiento en casa siempre se
presentaba rebelde, agresivo, irritable, no se entendía con los hermanos y guardaba rencor
al padre porque llegaba alcoholizado. Presentando conflictiva en el hogar y con su madre
porque no se preocupaba de él. En lo social siempre era muy buen amigo y ayudaba en
todo lo que le pedían, tenía muchas amistades.
Ingresa a primer curso de colegio existe mala adaptación faltas a clase, atrasos, es
irrespetuoso, tiene bajo rendimiento, es expulsado del colegio. En esta misma época inicia
el consumo de alcohol, se integra a grupos consumidores y delincuenciales situación que
va progresando según transcurre al tiempo; la madre advierte esta situación por lo que
existe una riña entre el paciente y la madre. Tras esta dificultad se va de la casa por cuatro
días, llega al cuarto de un amigo en donde se pasa todo el tiempo ingiriendo alcohol, al
cabo de este tiempo la madre lo va a buscar regresando a casa en donde se presenta:
impulsivo, irritable, agresivo, manipulador. Con los amigos su conducta variaba siendo
colaborador, amistoso y popular.
En esta misma época el paciente inicia su primera relación sentimental con una joven tres
años mayor a él siendo ella la iniciadora de la relación termina a los quince días debido a
que daba mayor prioridad al alcohol y a los amigos.
A la edad de 14 años inicia el consumo con base de cocaína y marihuana, frecuentaba
bailes, fiestas. En el grupo era el protector, se hace de enemigos debido a las rivalidades
de su grupo con otros grupos en esta misma edad.
Con sus amigos se van a un prostíbulo y es cuando tiene su primera relación sexual
resultándole satisfactoria. El paciente presenta algunas relaciones sentimentales
intrascendentes y de corta duración.
A los 15 años el paciente y un amigo se van la ciudad de Cuenca en busca de trabajo,
trabajan en un salón, el pago era la alimentación por lo que realizan algunos hurtos y
asaltos pequeños para mantener su adicción. Sin poder sostenerse más regresa a casa, sus
padres lo tratan con indiferencia.
Ingresa a un colegio nocturno por sugerencia de su padre. El paciente falta a clases, tiene
un bajo rendimiento. Se retira a los cuatro meses, se hace amigo de una señora que era
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 101 Universidad Técnica Particular de Loja
dueña de una cantina en donde pasa un año sintiendo agrado por ese ambiente, en este
año al paciente no le importaba beber o fumar marihuana o base en la calle llegando de
vez en cuando a la casa en donde robaba para luego ir a vender o dejar objetos en prenda
por droga; mantenía relaciones homosexuales por dinero.
A los 18 años lo encuartelan presentando buena adaptación presentándose, locuaz,
amigable, comedido por lo que llega a ser apreciado por todos, disminuye el consumo a
los fines de semana. Transcurrido el año regresa a casa en donde inicia diálogo con los
padres presentando una frecuencia de consumo de cada quince días pero con el trascurso
del tiempo va incrementando por lo que en casa se va perdiendo nuevamente el diálogo
y se trasforma la relación manipulativa por parte del paciente e indiferente por parte de
los padres y hermanos. Al inicio de este tiempo el paciente conoce una joven 1 año mayor
a el, de la que se enamora y por la que trata de cambiar y disminuir el consumo lo que
logra a medias.
Le ofrecen un trabajo en las minas de Nambija; trabajaba todo el día y por las noche
asistía a prostíbulos en donde mantenía relaciones sexuales con prostitutas, ingería alcohol
y consumía drogas. Se gastaba todo el dinero que ganaba en el día, permanece por tres
meses. Al regreso busca a la joven de la que está enamorado pero ella había muerto el
paciente hasta la fecha se aferra a su recuerdo.
Su hermana le ofrece un trabajo en la ciudad de Quito en el bus de su cuñado. El paciente
acepta y pasa por el lapso de dos meses abstemio luego de ello reinicia el consumo de
alcohol con su cuñado cada quince días. Con el trascurso del tiempo busca amigos
consumidores para reiniciar el consumo de drogas, para solventar los gastos realiza hurtos
en el trabajo y en la casa de su hermana por lo que regresa a la ciudad de Loja. Aquí se
encuentra con un amigo que lo ayuda al ingresa a narcóticos anónimos.
El paciente desde muy corta edad presenta depresiones recurrentes, al inicio provocadas
por la conflictiva del hogar y luego tras la ingesta de alcohol o el consumo de drogas o en
abstinencia. De igual manera cabe destacar que el paciente presenta tres auto agresiones
las mismas que fueron en estado de embriaguez.
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA
Grupo de origen.- Paciente proviene de un hogar completo disfuncional de recursos
socioeconómicos bajos.
Padre.- 58 años chofer profesional, alcohólico, irritable, agresivo, indiferente; malas
relaciones con el paciente.
Madre.- 57 años comerciante, poco comunicativa, poco expresiva, malas relaciones con el
paciente.
Hermana.- 30 años, problemas conductuales ?; malas relaciones con el paciente.
Hermano.- 28 años, trabajos esporádicos, mal carácter, irritable, malas relaciones con el
paciente.
Hermana.- 26 años, casada mal carácter, irritable, buenas relaciones con el paciente.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
102 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Hermano.- 24 años, casado, trabaja de agente vendedor, indiferente, mal carácter, malas
relaciones con el paciente.
EVALUACION PSICOLOGICA DE FUNCIONES
Pensamiento: Estructura.- normal
Curso.- normal
Contenido.- ideas dominantes «no sirvo para nada».
Afectividad: Irritabilidad, labilidad emocional.
Voluntad: Hipobulia.
Actividad: Ligeramente aumentada.
Instintos: Sueño: normal.
apetito: hiporexia.
Sexual: normal.
Hábitos: Tabaco: positivo 4/cd
Alcohol: adicción
Drogas: adicción
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Síndrome depresivo recurrente, episodio actual leve. Síndrome de dependencia en la
actualidad en abstinencia con predominio de reacciones depresivas.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo.
RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLOGICAS
HTP.- empatía, infantilidad, imaginación, actividad, agitación, egocentrismo, infantilismo,
tendencia a ser socialmente poderoso y dominante, inadecuación, agresión, buena
identificación sexual, odio, afán de señalar su poder cerebral, narcisistas, regresión,
fantasías de virilidad, agresividad, necesidad de una figura materna protectora, confusión
del pensamiento, dependencia, defensas paranoídes.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastorno disocial de la personalidad.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo impulsivo.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CIE 10
Síndrome depresivo recurrente en la actualidad episodio leve y síndrome de dependencia
en la actualidad en abstinencia.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 103 Universidad Técnica Particular de Loja
RECOMENDACIONES
Terapia individual, grupal, familiar.
Interconsulta a Psiquiatría.
INFORME PSICOLOGICO
Nombre: N.N.
Edad: 22 años
Motivo: Investigación de personalidad
Solicitado: Paciente
Nro de Historia Clínica: 940613
Paciente que desde hace una semana, tras búsqueda de empleo sin resultados positivos
presenta un cuadro depresivo leve caracterizado por: labilidad afectiva, nerviosismo,
sentimientos de inferioridad, minusvalía, ideas fijas «no sirvo para nada».
Paciente proviene de un hogar organizado disfuncional, las relaciones son conflictivas
debido a escándalos y agresiones propiciadas por parte de su progenitor (alcohólico)
hacia la familia, la falta de atención de la madre al paciente por la falta de tiempo. Todo
esto desencadena en el paciente sentimientos de desamparo, minusvalía, soledad,
irritabilidad, agresividad, irritabilidad, provocando sentimientos de distimia frecuentes
que con el paso del tiempo y al continuar con esta situación llegan a episodios depresivos
frecuentes; situación que unida a otras como la facilitación social etc. llevan al paciente a
la utilización de alcohol, marihuana, base de cocaína, para adquirir estas sustancias recurre
a pequeños hurtos en casa y luego al ingresar a un grupo consumidor a los hábitos
delincuenciales salvándose de algunas detenciones policiales. Su vida promiscua lo lleva
a frecuentar prostíbulos y otros sitios de similares características por lo que mantiene
relaciones sexuales con prostitutas y homosexuales. En cuanto a su vida sentimental el
paciente presenta algunas relaciones inestables y por muy poco tiempo hasta hace dos
años en que se enamora profundamente, manteniendo estos sentimientos hasta la
actualidad, dándose el caso de que la joven está muerta.
El paciente presenta rasgos de impulsividad, irritabilidad, agresividad, sentimientos de
culpa, minusvalía, etc.
Los reactivos psicológicos nos dan las siguientes características que van de acuerdo con
la investigación realizada: confusión del pensamiento, dependencia, defensas paranóides,
inadecuación, agresión, necesidad de una figura materna protectora, agresividad, labilidad
afectiva manifiesta, personas de inteligencia superior en casos de ansiedad, predominio
de las necesidades inmediatas, falta de intereses espirituales productivos.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
CIE 10
Trastorno depresivo recurrente episodio leve en abstinencia de polidependencia.
Trastorno de inestabilidad de la personalidad tipo impulsivo
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
104 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
RECOMENDACIONES
Psicoterapia individual, grupo y familiar
Interconsulta a psiquiatría.
PLANIFICACION PSICOTERAPEUTICA
FORMULACION ETIOPATOGENICA
Paciente que desde corta edad sufre factores tensionantes negativos que influyen en el
desarrollo de su personalidad y por ende en su comportamiento actual, así tenemos las
malas relaciones familiares, la despreocupación por parte de la madre, el factor social
que se presenta facilitador para el consumo de drogas, todo esto desencadena en
sentimientos de minusvalía, inseguridad, agresividad, resentimiento, que llevan a
distímias continuas que con el paso del tiempo llegan a episodios depresivos recurrentes
y la suma de todos estos factores a la poliadicción.
DESCRIPCION DE LA PERSONALIDAD
Paciente que se presenta colaborador, con una buena respuesta emocional al tratamiento
de especialidad; en lo referente a sus potencialidades y a su nivel cultural medio es
aceptable la utilización de terapia explicativa, con técnicas cognitivas.
OBJETIVOS
Apoyo emocional.
elevar su estado de autoestima.
Lograr la detención de su patología.
TECNICAS
Explicativas.
Relajación muscular.
Autocontrol.
EVOLUCION
Fecha
13/06/94
Paciente se presenta colaborador, a la entrevista, apreciándose facies distimicas y de
ansiedad, existiendo desinhibición emocional.
Actividad psicoterapéutica
Se estimula al paciente para la desinhibición emocional, iniciando terapia de apoyo.
Fecha
14/06/94
Pct. se presenta con gran optimismo y decisión de salir de su problema.
Actividad psicoterapéutica
Se inicia la terapia explicativa de su patología.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 105 Universidad Técnica Particular de Loja
Fecha
15/06/94
Pct. se presenta un buen estado eutímico y con buena aceptación a las sugerencias.
Actividad psicoterapéutica
Se inicia técnica de relajamiento y se sugiere entrar en terapia de grupo.
Fecha
16/ 06/94
Pct. se presenta a la terapia grupal presentando desinhibición
con buena comunicación desde el inicio.
Actividad psicoterapéutica
Estimula el grupo para la desinhibición.
Fecha
17/06/94
Pct. se presenta a terapia individual con buen estado eutímico
acata todas las indicaciones.
Actividad psicoterapéutica
Se examina la técnica de relajación; se inicia técnica de autocontrol.
Fecha
20/06/94
Pct. se presenta a terapia de grupo se evidencia facies de irritabilidad, nerviosismo, se
presentando agresividad verbal.
Actividad psicoterapéutica
Se estimula al paciente para su desinhibición, la que se produce contando la problemática
familiar, justificando su actitud.
Fecha
21/06/94
Pct. se presenta algo nervioso e irritable por la problemática del hogar.
Actividad psicoterapéutica.
Se le sugiere al paciente traer a su familia a terapia pero responde que es imposible.
Fecha
22/06/94
Pct. se presenta a terapia individual con mejoría de su sintomatología, refiere poner en
práctica las técnicas que se han enseñado, y prosigue en terapia grupal y en el grupo de
narcóticos anónimos.
Actividad psicoterapéutica
Se recuerda al paciente todas las técnicas que se enseñado y se sugiere asistir a terapia
grupal; y al grupo de narcóticos anónimos, y presentarse a terapia grupal en quince días.
HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA PRIVADO
Establecimiento: Funsol
Nro de Historia Clínica: 940817
Fecha: 8 de Agosto de 1994
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
106 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: N.N.
Fecha de nacimiento: 18 de Enero de 1985
Procedencia: Loja
Residencia: Loja
Edad: 9 años 6 meses
Sexo: Masculino
Instrucción: Primaria 5to grado
Tipo de hogar: Incompleto
Padre: N.N. comerciante
Madre: N.N. Q.D.D.
Lugar que ocupa entre
los hermanos: Primer lugar entre cuatro
Tenencia del menor: Abuela de parte del padre.
Datos proporcionados por: La tía, la madre, el padre, abuela.
MOTIVO DE CONSULTA
Acude en compañía de su tía por sugerencia del pediatra debido a que hace tres días
ingiere cinco tabletas sin prescripción médica, presentando tristeza, insomnio, llanto por
todo, irritable, dolor de estómago constante.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad actual.- hace tres días la empleada da aviso a la tía del paciente que este le
ha referido que ha tomado cinco tabletas, sin especificar para que ni cuales eran estas
trascurrido tres horas el paciente refiere sentirse mareado, y con dolor de cabeza por lo
que es trasladado al pediatra quien procede a desintoxicar al paciente y al mismo tiempo
sugiere la visita urgente a un profesional psicólogo.
Evolución de la enfermedad.- La tía del paciente refiere que desde hace dos meses; debido
a que el abuelo del paciente se encuentra hospitalizado , nota en el paciente un bajo de
ánimo, poca energía, distímia, labilidad afectiva, insomnio, irritabilidad; rasgos que son
confirmados con el paciente.
PSICOANAMNESES PERSONAL NORMAL Y PATOLOGICA
Etapa prenatal.- la concepción del paciente no fué planificada su madre tenía diez y seis
años y se encontraba soltera, lo angustio a la gestante el padre quería casarse con la
madre pero en casa de ella no les permitieron debido a que era alcohólico y trataba mal a
la gestante; por todo ello la gestante no estuvo en buenas condiciones psicológicas en este
período.
Etapa natal y postnatal.- Nace en el Hospital atendido por facultativo, a término por
parto normal, sin ninguna complicación; el padre se sintió muy feliz por el nacimiento
del hijo felicidad que fué contagiada a la madre El niño no puede lactar debido a que no
se presento leche en la madre; se presenta como un niño llorón, inquieto; inicia su marcha
a los nueve meses, al año tres meses inicia el habla, a los nueve meses del nacimiento del
paciente los padres contraen matrimonio.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 107 Universidad Técnica Particular de Loja
Primera infancia.- es esta etapa se da la conquista definitiva de la marcha y el lenguaje; el
padre lleva a la madre y al niño a vivir con sus padres, al inicio la relación iba bien en lo
económico recibían ayuda de los padres; trascurrido un año el padre del paciente se
comporta mal embriagándose continuamente, presentándose agresivo con la madre, por
lo que el niño, se torna nervioso, tímido, llora con facilidad, agresivo. Trascurrido dos
años la madre se separa y el padre le quita el niño tras amenazas debido a que lo tenía
muy descuidado física y en la alimentación; el niño pasa a vivir con los abuelos paternos
y el padre.
SEGUNDA INFANCIA.- Ingresa a la escuela a la edad de seis años el niño se adapta
bien, presentándose inquieto, vivaz, con un aprovechamiento de sobresaliente, en casa el
padre se embriagaba continuamente lo que causaba problemas continuos, el padre en
este estado hablaba con el niño y predisponía mal a la madre la que tenía prohibido
visitarlo; la madre a espaldas del padre visita al niño en la escuela.
El niño supera el segundo grado sin mayores dificultades, presentándose triste, retraído,
aislado.
En el tercer grado el niño se descuida un poco en el estudio por lo que recibe reprimenda
por parte del padre; lo que provoca en el niño una profunda tristeza con ideación de
muerte; superando al poco tiempo; los abuelos animan y sobreprotegen al niño y ayudan
para que la madre se entreviste con él, a escondidas del padre. En este mismo año el
paciente baja en el rendimiento y presenta episodios de tristeza, llanto fácil e insomnio,
por que su padre adquiere un nuevo compromiso y se va de la casa a vivir con su nueva
esposa quedando el paciente al cuidado de sus abuelos,
Ingresa al cuarto grado al inicio sube el rendimiento pero luego la abuela se enferma y el
paciente experimenta otro episodio distímico que le dura un mes y medio hasta la mejoría
de la abuela, el padre, lo visita a diario paciente refiere preocuparle mucho el incremento
de la bebida de su padre el aspecto económico malo que presenta su padre.
Paciente refiere que hace tres días por «juego» ingiere cinco pastillas ( de las del abuelo)
y luego se asusta y le comunica a la empleada ; acto seguido se marea, y presenta un
intenso dolor de estómago; por lo que es trasladado a la consulta del pediatra y luego a
esta consulta.
PSICOANAMNESIS FAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA
Paciente proviene de un hogar incompleto disfuncional; de recursos socioeconómicos
medios, tiene tres hermanos por parte de la y por parte del padre uno.
Padre.- 27 años, negociante, casado, alcohólico, irritable, agresivo; buenas relaciones con
el paciente.
Madre.- 26 años, secretaria, casada, callada, tímida, buenas relaciones con el paciente.
Abuelo.- 70 años, jubilado, buen carácter, buenas relaciones con el paciente.
Abuela.- 64 años, estricta, buen carácter, sobre protectora, buenas relaciones con el paciente.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
108 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
ACTITUD DEL NINO DURANTE LA ENTREVISTA
El paciente se presenta en compañía de su tía, su vestimenta se encuentra en condiciones
apropiadas, se presenta muy colaborador, contestando con claridad a las preguntas que
se le hace.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
CIE 10: Rasgos de trastorno de conducta por haber vivido en un ambiente desfavorable.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CIE 10: Rasgos de trastorno depresivo recurrente episodio
actual leve.
Rasgos de trastorno de conducta por haber vivido en un ambiente desfavorable.
RESULTADO DE LAS PRUEBAS PSICOLOGICAS
HTP.- Regresión a un estado de narcisismo en el que se es uno con la madre, dependencia
pasiva, hostilidad, preocupación por el desarrollo corporal, timidez, búsqueda de
aprobación, sentimientos de culpa con relación a tendencias voyeristas, falta de confianza
en los contactos sociales, confusión del pensamiento, personas apartadas inaccesibles,
sentimientos de vulnerabilidad, defensas paranóides por el temor de daños del exterior.
SACKS.- se dislumbra conflictiva en el área con el padre y la familiar.
RECOMENDACIONES
Terapia individual, explicativa de apoyo, Terapia familiar.
INFORME PSICOLOGICO
Nombre: N.N.
Edad: 9 años
Motivo: Evaluación Psicológica
Solicitado: Por la tía del paciente.
Fecha: 8 de Agosto de 1994
Paciente se sexo masculino que cursa el quinto grado de escuela que hace tres días toma
cinco tabletas sin prescripción médica por lo que presenta mareo, dolor de estómago; y
desde hace cinco meses tras enfermedad del abuelo se presenta con bajo rendimiento
escolar, triste, irritable, labil afectivamente, etc todo esto de duración mes y medio. El
niño proviene de un hogar incompleto disfuncional, el desarrollo psicoevolutivo se
encuentra bajo los parámetros de normalidad. Desde muy corta edad es sometido a factores
estresantes por conflictiva entre sus padres, de privación afectiva por parte de su madre,
alcoholismo del padre, enfermedades de los abuelos, etc, todo esto desencadena en el
paciente un trastorno de ansiedad de la infancia caracterizado por: angustia reflejada por
el miedo y tristeza, trastorno del sueño, bajo rendimiento estudiantil, y trastornos
distímicos.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 109 Universidad Técnica Particular de Loja
Los reactivos psicológicos nos indican: timidez, dependencia pasiva, búsqueda de
aprobación, falta de confianza en los contactos sociales, confusión del pensamiento,
vulnerabilidad extrema. Además la conflictiva que presenta con el padre y en el área
familiar.
CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS
CIE 10: Rasgos de trastorno depresivo recurrente episodio actual leve.
Rasgos de trastorno de conducta por haber vivido en un ambiente desfavorable.
RECOMENDACIONES
Tratamiento psicoterapéutico individual y familiar.
PLANIFICACION PSICOTERAPEUTICA
Formulación Etiopatogénica.- Paciente que desde la concepción no esplanificado,
seguidamente sufre factores estresantes como el alcoholismo del padre la conflictiva entre
los padres, el abandono forzado de la madre, la enfermedad de los abuelos, todo ello lo
lleva a desarrollar rasgos de trastorno recurrente depresivo en la actualidad leve.
Descripción de la Personalidad.- Paciente que se presenta muy colaborador, con buena
predisposición emocional hacia el tratamiento, en lo referente a los potenciales y su nivel
cultural medio es aceptable aplicar técnicas explicativas, apoyo, orientación a la familia.
Los rasgos de trastorno de conducta por haber vivido en un ambiente desfavorable.
OBJETIVOS
Apoyo emocional,
Elevar autoestima
Sustitutos que asuman el rol de padres.
TECNICAS
Terapia individual
Terapia explicativa, apoyo,
Terapia familiar
Ludoterapia
EVOLUCION
Fecha
8/08/94
Evolución.- Paciente se presenta en compañía de su tía, se evidencia fascies angustiosa,
distímica; existiendo colaboración por parte de los dos.
Actividad psicoterapéutica.- se procede a realizar catarsis emocional.
Fecha
9/08/94
Evolución.- Paciente se presenta solo a la entrevista, con buena predisposición al
tratamiento, mantiene iguales condiciones emocionales.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
110 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Actividad psicoterapéutica.- Se procede a estimular para una desinhibición completa
lográndolo, iniciando la terapia explicativa y la terapia de apoyo.
Fecha
10/08/94
Evolución.- Paciente se presenta con su padre, se aprecia un buen estado eutímica y buen
optimismo.
Actividad psicoterapéutica.- Se inicia terapia explicativa y de orientación al padre.
Fecha
11/08/94
Evolución.- Paciente se presenta en compañía de su madre ; en las mismas condiciones
emocionales que la sesión anterior.
Actividad psicoterapéutica.- se inicia terapia explicativa y orientación a la madre.
Fecha
12/08/94
Evolución.- Paciente se presenta solo, refiriendo alivio de su sintomatología.
Actividad psicoterapéutica.- Se inicia técnicas de ludoterapia, se analiza los resultados
de los reactivos aplicados
Fecha
15/08/94
Evolución.- Paciente se presenta con fascies de alegría refiriendo haber hablado con su
padre habiéndose entendido.
Actividad psicoterapéutica.- se inicia técnicas correctivas de conductas inadecuadas. Se
cita a la abuela a la consulta.
Fecha
16/08/94
Evolución .- El paciente se presenta en compañía de su abuela la misma que se presenta
colaboradora y comprensiva ante la conflictiva del paciente.
Actividad psicoterapéutica.- se insita hacia una catarsis referente a la conflictiva en donde
esta inmerso el paciente, se explica y exhorta la colaboración de ella para ser sustituta de
los padres asumiendo el rol afectivo.
Fecha
22/08/94
Evolución.- El paciente se presenta solo a la consulta, su fascies es alegre, refiere que
existe acuerdo entre padre y madre.
Actividad psicoterapéutica.- se procede a técnicas motivacionales para eliminar los
posibles conflictos que puedan mantenerse.
SE cita al paciente en un mes.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 111 Universidad Técnica Particular de Loja
AUTOEVALUACION
Realice una lectura comprensiva de todos los ejemplos que le
hemos presentado en el capítulo Nº 7 de esta guía, lo que le
servirá como respaldo para la elaboración de sus propios casos.
La planificación que se les adjunta es de fundamental
importancia, proceda a revisarla y extraiga ideas básicas para la realización
de su práxis siempre visualizando el objetivo que usted se planteo en el
desarrollo de su práctica.
Realice una revisión de las materias de Psicoterapia, Psicopatologia,
Investigación, etc., es decir, de todas las materias implicadas en el área clínica
para realizar con éxito su praxis.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
112 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 113 Universidad Técnica Particular de Loja
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ANEXOS
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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
El presente material ha sido reproducido con fines
netamente didácticos, cuyo objetivo es brindar al
estudiante mayores elementos de juicio para la
comprensión de la materia, por lo tanto no tiene fin
comercial
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Modalidad Abierta y a Distancia 115 Universidad Técnica Particular de Loja
Señor estudiante para mayor facilidad de ustedes hemos visto conveniente, proporcionar
los siguientes anexos que van a servir de apoyo en la realización del seguimiento.
HTP, que es uno de los tests mas utilizados en nuestro medio debido a su acertividad
para apoyo en diagnóstico de rasgos de personalidad.
MINIMENTAL, que nos sirve para relizar diagnosticos en atencion precaria que puede
ser de mucha valía al realizar el exámen de funciones. Es extraido del CIE 10. Trastornos
Mentales y del Comportamiento, Pautas diagnosticas y de actuación en Atención Primaria,
2001.
1. TERAPIA BREVE:
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
Además de un conjunto de valores unificados, la mayor parte de las terapias breves
comparten cierto número de características técnicas (Bloom, 1992; Cooper, 1995; Koss y
Butcher, 1986; Koss y Shiang, 1994; Pekarik, 1990b;Wells, 1993):
1. La determinación y mantenimiento de un enfoque claro y específico. Como dice el
dicho: «si no sabes a dónde vas, terminarás en algún otro lugar.» Por lo general, los
pacientes no necesariamente saben qué es lo que quieren de la terapia, o pueden
tener muchos cuestionamientos, a menudo mal definidos. Un buen terapeuta breve
ayudará a organizar éstos en un lenguaje comprensible y con resultados reconocibles.
Se da prioridad a los múltiples problemas y los cambios de enfoque son negociados
de forma que no se pierda el camino del progreso. Cualquier confusión o
malentendido acerca del propósito y métodos de la terapia es atendida de inmediato.
2. El uso concienzudo y (por lo general) flexible del tiempo. En lugar de suponer que
todos los pacientes necesitan o desean visitas semanales de 50 minutos durante un
tiempo indefinido —un extraño modo de hacer las cosas cuando uno las considera
aparte de la conveniencia de los programas—, este principio significa que el tiempo
se usa para responder a las demandas de una situación dada (véase Hoyt, 1990,
para una discusión). De este modo, la duración, la frecuencia o la intensidad de las
sesiones puede variar considerablemente en la TB. Alguien en crisis desde el inicio,
puede ser atendido dos veces a la semana durante un par de semanas o por una
sola sesión prolongada y luego reducirse a cada dos o tres semanas, para permitir
que se implementen los efectos de la práctica o de la tarea. Periódicamente, se pueden
usar los contactos por teléfono o sostener contactos más cortos de una hora para el
mantenimiento y la revisión. Algunos terapeutas (por ejemplo, Butler, Strupp y
Binder, 1992; Horowitz et al. 1984; Mann, 1973) limitan las visitas al comienzo por
razones relacionadas con la motivación o para facilitar la resolución de los asuntos
de transferencia. Otros terapeutas (por ejemplo, Budman y Gurman, 1988; 1992)
recomiendan establecer o negociar los límites de tiempo, de manera anticipada,
para facilitar el enfoque; otros hacen esto más implícitamente sugiriendo
evaluaciones iniciales y regulares del progreso (Johnson, 1995). Además, se ha
demostrado que muchos trastornos (por ejemplo, trastornos de pánico y depresión
unipolar), responden de manera específica a intervenciones estructuradas y de
ANEXOS tomados del texto de: BALAREZO CH., Lucio. Texto de Psicoterapia
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tiempo limitado, que quedan por lo general dentro del margen de 12 a 18 visitas en
estudios empíricos de la TCC (véase Barlow, 1993) y la terapia interpersonal. Mucha
gente piensa erróneamente que la TB es un tratamiento apresurado o bajo presión,
pero esto sólo describe el pobre asesoramiento recibido. De manera importante,
resulta dudoso, si no contraproducente en sus efectos, el asunto de la limitación de
visitas por parte de los aseguradores por razones de costo, y no deberá confundirse
esta situación con los límites de tiempo terapéutico. Por último, también deberá
notarse que la importancia de negociar las expectativas y límites de tiempo con los
pacientes sirve para evitar el hallazgo de Pekarik y Finney-Owen (1987), de que los
terapeutas sobreestiman significativamente qué tanta terapia desean los pacientes.
A continuación se presenta un ejemplo de esto:
Irving Yalom (1989), un terapeuta existencial muy respetado, con una «profunda»
orientación en la terapia a largo plazo, cuenta la historia de su encuentro con
«Penny», una mujer perturbada por pérdidas significativas en su vida. Ella deseaba
verlo tres meses antes de que él tomara su año sabático. En contra de su mejor
juicio, puesto que él creía que tres meses de visitas regulares eran inadecuados
para una terapia «decente», Yalom la vio. A pesar de un buen resultado y de la
satisfacción de la paciente, él seguía insatisfecho con relación a la profundidad de
la terapia que había conseguido, considerándola insuficiente para manejar «una
ansiedad de muerte». Consideró el rápido progreso de la paciente como excepcional,
en lugar de examinar más a fondo, cómo fue que la ayudó a lograr resultados en un
tiempo tan relativamente corto. En otras palabras, Yalom parece ser incapaz de
reconciliar la experiencia de su paciente con sus propias expectativas y necesidades
(Cooper, 1995, p. 30).
3. Metas limitadas con resultados bien definidos. Es difícil imaginar cualquier modelo
de psicoterapia que no tenga algún tipo de objetivo. Aun cuando los pacientes deseen
lograr la paz del mundo a través de la psicoterapia, ésta tendría que lograrse en
forma gradual. En la TB, las metas son abiertamente negociadas con los pacientes y
definidas de manera específica dentro de las áreas problema. Por ejemplo, un
terapeuta podría preguntar: ¿cómo se podría ver la paz del mundo?; ¿cómo
podríamos saber que ha mejorado?; exactamente, ¿qué podría ser diferente? La
importancia de resultados alcanzables, observables, definidos conductualmente,
sirve en parte para incrementar el optimismo y el reconocimiento del éxito de los
pacientes, así como para justificar junto con los examinadores de la compañía de
seguros por qué el tratamiento es efectivo y necesario. De manera significativa,
cada uno de los actos de establecer y trabajar propositivamente hacia objetivos,
parece tener efectos saludables sobre la gente (véase Csikszent-mihaly, 1990, y Myers,
1992, para una discusión).
4. Enfocarse en el estrés y los síntomas presentes. Así como la mayoría de los terapeutas
breves no consideran la necesidad de una recapitulación «profunda» o histórica en
la terapia, tampoco ignoran estos factores en el desarrollo o resolución del problema.
Sin embargo, la TB hace énfasis en que se hagan transiciones relativamente rápidas
del pasado al presente, debido a que una vez que conocemos «el porqué» podemos
seguir con el «¿y ahora qué?» También reconoce que mucha gente tiende a estar
satisfecha con el «síntoma del alivio» y a abandonar el tratamiento ciando se sienten
bien (por ejemplo, Pekarik, 1983).
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Modalidad Abierta y a Distancia 117 Universidad Técnica Particular de Loja
5. Una rápida evaluación inicial y una integración de la misma al tratamiento. Esta
postura terapéutica ha sido caracterizada como «preparen, apunten, fuego» por
0’Hanlon y Weiner-Davis (1989; en Peters y Waterman, 1982). Cuando hay suficiente
Información disponible para justificar un diagnóstico o hipótesis de trabajo acerca
de los problemas, se analizan e intentan intervenciones de prueba, creando de este
modo un proceso de diagnóstico continuo a través de la acción (Wells, 1993). Sin
embargo, esto no se hace precipitadamente o sin cuidado. Este concepto se beneficia
de la experiencia, confianza y habilidad del terapeuta (Stein y Lambert, 1995), así
como de la disposición de hacer ajustes si uno está «equivocado.»
6. Revisiones rutinarias del progreso y el abandono de intervenciones inefectivas. Un
buen terapeuta breve rastreará de manera rigurosa la utilidad de la terapia, a través
de preguntas subjetivas y objetivas, de manera consistente con la idea de que una
intervención fallida es simplemente otra oportunidad para definir mejores
soluciones. Muchos psicólogos clínicos también rastrean la calidad de las relaciones
terapéuticas debido a que parecen contribuir significativamente a los resultados
(por ejemplo, Bums y Nolan-Hoeksema, 1992; también véase Miller et. al., 1995).
7. Un alto nivel de la actividad paciente-terapeuta. Los terapeutas hacen lo posible,
de manera cooperativa y activa, por involucrar a los pacientes en un proceso de
cambio. El cuestionamiento, la instrucción, la aclaración, la solución de problemas
y la comprobación de hipótesis son componentes comunes interactivos de la TB. La
postura típica del terapeuta de la TB con relación a esto es capturada en el
cuestionamiento de Eric Berne: «¿qué puedo hacer hoy para curar a este paciente?»
(citado en Hoyt, 1990). Por lo general, se les asignan tareas a los pacientes (algo
específico para hacer o pensar) para facilitar el progreso entre sesiones.
8. La creación de un ambiente seguro y confortable para la expresión emocional.
Algunos terapeutas breves, en especial los que tienen una orientación psicodinámica
(por ejemplo Davanloo, 1979, 1988; Sifneos, 1992; y hasta cierto punto Malan, 1963,
1986a, 1986b), evocan deliberadamente el afecto como un factor «curativo.» Otros
psicólogos clínicos pueden poner mayor énfasis en las contribuciones cognoscitivas
o conductuales para el cambio. La postura fuerte y autoritaria de estos estilos, en
particular el de Davanloo, ha sido sometido a crítica (véase Messer y Warren, 1995,
para una revisión) además de que no refleja la práctica general de la terapia breve.
Sin embargo, casi todos los terapeutasbreves tratan de establecer una atmósfera de
colaboración, entendimiento y compasión, que permita una expresión emocional
apropiada por parte de los pacientes.
9. Un uso práctico y ecléctico de las técnicas de tratamiento. Bloom (1992) ha observado
que, por ejemplo, Wolberg incorpora «enseñanzas, cintas de relajación, hipnosis,
sermones, sugerencias directas, drogas psicoactivas, catarsis, fe, contar con la buena
suerte, interpretación de sueños e intervención en crisis» (p;42). Sin embargo, este
principio significa esencialmente que la técnica no define la terapia breve sino que
se usa para servirle a ella. Aunque el uso de tratamientos y técnicas manualizadas
parecen tener únicamente un valor de investigación y terapéutico (Chambliss, 1996),
la técnica contribuye menos al resultado de lo que lo hacen los factores de las
relaciones, tales como las habilidades interpersonales y las actitudes cálidas y
genuinas del terapeuta (Stein y Lambert, 1995; Miller et al., 1995; Lambert y Bergin,
1994; véase también Rubin y Niemeier, 1992) que, por supuesto, en sí mismas
incluyen técnica (Mahoney y Norcross, 1993; véase también Sachs, 1983). Más
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118 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
precisamente, el estar familiarizado con un amplio margen de investigaciones y
prácticas actuales le permite al terapeuta ajustar el tratamiento de manera más
eficiente, confiada y competente a las necesidades individuales de los pacientes.
SELECCIÓN DE LOS PACIENTES PARA LA TERAPIA BREVE
Algunos psicólogos clínicos (por ejemplo, Shiang Bongar, 1995), específicamente aquellos
con inclinación psicodinámica (para una mayor discusión véase Bloom, 1992; Messer y
Warren, 1995; Wells y Gianetí, 1990) enfatizan la importancia de la selección o exclusión
de los pacientes como un componente técnico distintivo de la TB. Por lo general, estas
exclusiones se deben a condiciones de resistencia al tratamiento como en personalidades
antisociales (véase Lykken, 1995), falta de contacto con la realidad como en la esquizofrenia,
un historial de tratamientos o intervenciones anteriores inútiles y sin éxito que
presumiblemente fueron competentes, una inadecuada motivación para cambiar así como
dificultad para formar relaciones (Donovan 1987; Ursano, Sonnenberg y Lazar, 1991). Sin
embargo, como lo observa correctamente Bloom (1992), estas exclusiones del tratamiento
breve, consideradas de manera amplia e integrada, parecen estar enraizadas más en la
evidencia teórica que en la empírica.
Por ejemplo, Donovan (1987) amplía el área de aplicación de las psicoterapias dinámicas
breves a poblaciones más grandes de pacientes, cambiando el enfoque del tratamiento a
«creencias patógenas» (véase Weiss, Sampson y el Grupo de Investigación del Monte
Zion, 1986), más que a los conflictos edípicos comúnmente asociados con el pensamiento
dinámico aunque la justificación para hacer esto es experimental y teórica, más que
empírica.
Más aún, hay poca evidencia, o ninguna, de que la psicoterapia de cualquier tipo funciona
con las difíciles condiciones mencionadas anteriormente (Kingsbury, 1995; Maxmen y
Ward, 1995) y como Cooper señala (1995), si el tratamiento que involucra estas condiciones
funciona, es probable que involucre no sólo los factores esenciales de las relaciones sino
«el uso, a lo largo del tiempo, de particularidades de la TB tales como el establecimiento
de prioridades, el enfoque, dar pasos pequeños y concretos, hacer evaluaciones regulares
del progreso y añadir apoyo» (p. 11).
POR QUÉ PRACTICAR LA TB?
Probablemente es sabio recordar las palabras de Disraeli cuando se considera el uso de
datos para apoyar una posición en particular: «existen tres tipos de mentiras: las mentiras,
las condenadas mentiras y la estadística.» Sin embargo, con respecto a los datos que siguen,
podemos apoyarnos en el pensamiento reconfortante de otro legislador de Minnesota:
«no son mis cifras las que estoy citando, son las cifras de alguien que sabe de lo que se
está hablando.»
1. Los datos que apoyan la eficiencia general de la terapia individual, familiar y de
pareja en pacientes con una variedad de presentaciones son, en efecto,
investigaciones de tratamientos breves no planeados, de tiempo ilimitado «no
reconocido», con pacientes con menos de 20 visitas (Budman y Gurman, 1988: Koss
y Shiang, 1994).
2. Todos los tratamientos empíricamente validados a la fecha son, por tanto, breves.
No hay estudios empíricamente validados de los tratamientos a «largo plazo.» A
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Modalidad Abierta y a Distancia 119 Universidad Técnica Particular de Loja
pesar de las 400 psicoterapias actuales (Miller et al., 1995), se ha probado la
efectividad de relativamente pocos modelos de psicoterapia en investigaciones
controladas (Norcross, 1995; Kingsbury, 1995). De los 47 tratamientos empíricamente
validados identificados hasta ahora, la mayor parte son cognoscitivos-conductuales,
tres son psicodinámicos y uno es existencial Chambliss, 1996). Los resultados del
meta-análisis de la terapia dinámica breve de Svartburg y Stíles (1991) favorecen en
realidad al tratamiento TCC, pero pudieron haber tenido problemas metodológicos
(véase Messer y Warren, 1995, para una revisión y críticas más a fondo). Aunque se
puede considerar que el conjunto de evidencia empírica favorece el tratamiento
con componentes cognoscitivo-conductuales (véase Lambert y Bergin, 1994; Shapiro
y Shapiro, 1982), meta-análisis más recientes de las variantes de la terapia breve
dinámica y/o interpersonal (Crits-Christoph, 1992; Digueur et al., 1993) y estudios
comparativos con respecto a la depresión (por ejemplo, Shapiro et al., 1994) han
encontrado que las terapias breves dinámicas son tan efectivas como otros
tratamientos. En resumen, se puede concluir lo siguiente acerca de lo que conocemos
hasta el momento con relación a la efectividad de la psicoterapia individual
(Kingsbury, 1995, p. 8):
Las terapias conductuales y cognoscitivo-conductuales tienen efectos más
consistentes y duraderos que los fármacos en el tratamiento del trastorno de pánico,
agorafobia, fobias simples y, en menor grado, en las fobias sociales. La utilización
de fármacos y de técnicas conductuales son igualmente efectivas en el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno postraumático y el trastorno generalizado. Las
terapias conductuales del tipo desarrollado originalmente por Masters y Johnson
son más efectivas que los fármacos en el tratamiento de la disfunción sexual.
Los fármacos son únicamente de utilidad temporal para el insomnio, el cual es
tratado de manera más eficiente con la terapia conductual. En el tratamiento de la
depresión mayor sin características psicóticas, las psicoterapias conductual,
cognoscitivo-conductual e interpersonal son tan efectivas como los fármacos
antidepresivos. Las terapias psicodinámicas son menos útiles, pero mejores que el
placebo.
3. La TB corresponde al uso y expectativas que la mayoría de los pacientes (¡aunque
no necesariamente la mayoría de los terapeutas!) tienen acerca del tratamiento. La
mayoría de los pacientes promedian entre cinco y ocho visitas por terapia,
independientemente de otros factores (Garfield, 1986, 1994; Phillips, 1985), lo que
corresponde a sus propias estimaciones de necesitar de seis a diez visitas para
terminar el tratamiento (Garfíeld, 1978; Pekarik & Finney-Owen, 1987). Los recientes
análisis de la Encuesta Nacional de Gastos Médicos (National Medical Expenditures
Survey) (Olfson y Pincus, 1994), los datos de pacientes de la HMO (Graven, 1996;
DeLeon, VandenBos y Bulatao, 1991) y de poblaciones generales (Taube, Goldman,
Bums y Kessier, 1988) sugieren que la vasta mayoría, tal vez hasta 85% de los
pacientes, son atendidos en menos de 11 visitas y el número modal de las visitas de
pacientes externos puede ser tan pequeño como el de una sola sesión (Garfield,
1986; Hoyt, Rosenbaum y Talmon, 1992; National Institue of Mental Health [NIMH],
1981). De forma interesante, Pekarik y Finney-Owen (1987) encontraron que los
terapeutas creen que los pacientes necesitan tres veces más el número de sesiones
que los mismos pacientes estimaron, un hallazgo que puede tener sus raíces en los
datos consistentes que muestran que un número relativamente pequeño de
pacientes, que tienden a ser los más recordados por los terapeutas, consumen
recursos de terapia en forma desproporcionada (Taube et al., 1988).
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120 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
4. La mayor proporción de los beneficios del tratamiento se obtiene en las primeras
etapas de éste, tal vez en seis u ocho sesiones (Smith, Glass y Miller, 1980). Se ha
encontrado que el alivio clínico o el regreso al funcionamiento normal ocurre en
menos de cinco visitas para más de 50% de la gente y en 14 sesiones para malestares
crónicos, sin tomar en cuenta las consideraciones del carácter (Kopta, Howard,
Lowry y Beutler, 1994). De acuerdo con los meta-análisis de dosis-efecto de Howard
et al., (1986) se puede esperar que 62% de la gente mejore significativamente con 13
visitas, y con un esfuerzo creciente requerido para los pequeños incrementos de
cambio, mejoraría más con 26 visitas.
5. La mayor parte de los datos de los resultados indican que la TB planeada es al
menos tan efectiva como los tratamientos a largo plazo. Koss y Butcher (1986)
encontraron pocos estudios que compararan directamente la terapia, a corto y a
largo plazos, con resultados equivalentes, favoreciendo implícitamente al último
tratamiento (Wells, 1993). Sin embargo, debe notarse que la comparación de los
resultados es debatible por razones que incluyen el uso y comparación de datos
promediados en situaciones e individuos únicos (Beutler, 1991; LeShan, 1990;
Persons, 1991). Con respecto a los estudios dosis-respuesta que sugieren «entre
más terapia, mejor», es un lugar común confundir el tiempo cronológico con el
tiempo dedicado a las sesiones (Koss y Butcher, 1986).
El estudio más citado a favor de los tratamientos a largo plazo es el meta-análisis
de Howard et al. (1986), quienes encontraron un incremento sostenido en los
beneficios de la terapia con el tiempo. Sin embargo, esta investigación es criticada
por Pekarik (1990b) por usar estudios que emplean prácticas de terapia «no
estandarizadas» y un promedio de visitas que exceden de manera considerable la
norma, enfatizando los resultados calificados por el terapeuta, que son notoriamente
incompatibles con las percepciones del paciente, el uso de ambientes «inusuales» y
la exclusión de los métodos TCC. Más recientemente, en una «encuesta naturalista»
a gran escala (Seligman, 1995) se encontró que los pacientes se sentían mejor entre
más tiempo recibieran terapia, aunque los datos aparecen agrupados
cronológicamente en lugar de estar agrupados por número de visitas. Esta
investigación, aunque no necesariamente incompatible con la implementación de
la TB como lo hemos discutido, también ha recibido críticas sustanciales. Por ejemplo,
Jacobson (1996), notó el pequeño tamaño de las respuestas en relación a la muestra
y sugirió que esto favorece a aquellos «preocupados» que responden y confían en
una memoria retrospectiva sumamente inexacta y en los autorreportes. A este
respecto existen estudios individuales mezclados. Por ejemplo, en un estudio
controlado de terapia familiar, Smymios y Kirby (1993) encontraron que las familias
que recibían relativamente menos terapia mostraban los mejores resultados,
mejorados tal vez debido a una actitud de confianza del terapeuta en su capacidad
de enfrentamiento.
6. La bibliografía en materia de «compensación médica» sugiere que aun una entrevista
terapéutica, que abandona un curso planeado de la TB, puede reducir
sustancialmente el uso que hacen los pacientes de los servicios médicos durante un
periodo de años (véase Bloom, 1992, para una revisión parcial).
7. La TB parece atenuar muchos de los factores asociados con quienes abandonan
tempranamente la terapia a tal grado que la intervención activa, correcta y positiva
a la hora de ingreso tiene un efecto deseable sobre la satisfacción del paciente y la
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 121 Universidad Técnica Particular de Loja
memoria (Adams, Piercy y Jurich, 1991; Mohl, Martínez, Ticknor, Huang y Cordell,
1991; Siedge et al., 1990). Más aún, aunque el abandono o la terminación prematura
de la terapia constituye un fenómeno complejo con múltiples variables,
probablemente interactivas (Garfield, 1986, 1994), el hecho de que los pacientes
abandonen la terapia o la finalicen antes de lo que su terapeuta pensaba, no
necesariamente significará que los pacientes estén insatisfechos con el tratamiento
o que no progresaron (Bloom, 1992; Pekarik, 1983, 1990a). Sin embargo, un terapeuta
breve escrupuloso da seguimiento a quienes abandonaron la terapia.
8. De forma creciente, las terceras partes que pagan, así como las agencias reguladoras,
están demandando eficiencia, efectividad e intervenciones apoyadas en resultados,
todo lo cual es compatible con los principios del tratamiento breve (Graven, 1996;
Meisol, 1995).
9. La TB es éticamente consistente con los principios del cuidado a la salud, de la
autonomía de los pacientes, el consentimiento informado y el inicio de un
tratamiento menos intrusivo (Pekarik 1990a; 1990b).
LOS LÍMITES DE LA TERAPIA BREVE
¿Porqué es importante una conciencia de las aplicaciones y las limitaciones de la
psicoterapia para la terapia breve? Cooper (1995) ha sugerido que para que sea efectiva
cualquier terapia, así como eficiente, los ingredientes esenciales son un paciente
razonablemente motivado, un problema sensible al tratamiento y un terapeuta capaz. En
ausencia de estos factores o (esto es más importante) con una falla por parte del terapeuta
para reconocer su ausencia, no sólo fracasará la psicoterapia, sino que puede hacerse,
parafraseando la perspectiva de la vida de Hobbes, «desagradable, tosca y larga».
Esto no quiere decir que a pesar de la duda inicial, uno no deba probar la psicoterapia
con la mayoría de pacientes que la solicitan. Sin embargo, para el terapeuta breve, esto
significa educarse más acerca del tipo de gente que más probablemente se beneficiará, en
cuánto tiempo, en qué tipo de tratamiento, con qué tipo de psicólogo clínico que monitoree
concienzudamente el progreso y que esté dispuesto a decir que el tratamiento no está
funcionado.
Ya hemos observado que muchos autores consideran inadecuada a la terapia breve para
tratar la psicopatología severa, que incluye estados como algunos trastornos de
personalidad, falta de contacto con la realidad, una historia de tratamientos o
intervenciones anteriores fallidos o bien una motivación pobre o inadecuada para el
cambio. Sin embargo, otros autores (por ejemplo, Bloom, 1992; Cooper, 1995) han sugerido
que esto no sólo describe los límites de la terapia breve, sino de cualquier psicoterapia.
Por ejemplo, con relación a la conducta y a la personalidad antisocial, a pesar de la clara
y rica comprensión descriptiva de estos enormes problemas, para ellos no existe una
«cura» conocida (Gibbs, 1995; Lykken, 1995; Vachss, 1993). De forma similar, los problemas
tales como trastornos del espectro esquizofrénico (Shriqui y Nasrallah, 1995) y las
enfermedades bipolares en fase maniaca (Maxmen y Ward, 1995) todavía no son
fundamentalmente sensibles a cualquier tipo de tratamiento no farmacológico, aunque
la psicoterapia auxiliar ciertamente puede ser útil (Kingsbury, 1995).
Con relación a los trastornos de personalidad, algunos terapeutas breves (por ejemplo,
Pekarik, 1990a) consideran que tratar la personalidad es irrelevante para tratar las quejas
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
122 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
específicas de los pacientes, especialmente porque hay poca evidencia que apoye un
cambio de personalidad en la terapia. No obstante, Winston et al. (1994) reportaron tener
éxito con varios trastornos de personalidad en un estudio controlado, usando dos métodos
dinámicos que son debatiblemente «breves» (40 sesiones). De forma similar, otros autores
psicodinámicos (por ejemplo, Lazarus, 1982; Leibovich, 1981) reportaron tener éxito al
tratar casos severos de trastorno de personalidad, tal vez debido a que la ayuda es ofrecida
de forma concreta, limitada y «respetuosa» (Donovan, 1987). La terapia cognoscitivoconductual
(por ejemplo, Beck, Freeman et al., 1990) se enfoca indirectamente en el cambio
de personalidad, a través de la atención a otros problemas específicos relacionados con la
personalidad, tales como la autoefícacia, que pueden facilitar amplios cambios de
personalidad. Linchan (Linchan y Kehrer, 1993) ha desarrollado un método empíricamente
validado «metaparadójico» para el trastorno de personalidad limítrofe, que es compatible
con los principios de la TB e incorpora elementos dinámicos, estratégicos, de TCC e
interpersonales. De forma similar, Budman y Gurman (1988) ilustran una forma integrada
de tratar brevemente los trastornos de personalidad que «invaden» la terapia.
Deben mencionarse unas palabras con respecto al asunto del abuso de sustancias, que es
otra exclusión típica de la TB. Existen argumentos convincentes (por ejemplo, Budman y
Gurman, 1988; Dubowsky, 1993; Gitlin, 1990, 1996) para no realizar terapia con quienes
abusan de sustancias activas resaltando, por ejemplo, la dificultad de separar la depresión
de los efectos de la ingestión excesiva de alcohol. Sin embargo, hay buenos ejemplos
publicados de trabajo productivo con quienes abusan de las sustancias, con el uso de
elementos cognoscitivos (Beck, Wright y Newman, 1992; McCrady, 1993), o bien, con
soluciones enfocadas o estratégicas (Berg y Miller, 1992b; Johnson, 1995; Miller y Berg,
1995; Todd y Selekman, 1991). Como lo observa Cooper (1995), estos métodos «enfatizan
la evaluación exacta de los niveles de motivación para cualquier cambio de conducta
(véase Prochaska, 1992), los cuales involucran cooperativamente a los pacientes para
que usen sus fortalezas al nivel en el que estén dispuestos a cambiar y sacar provecho de
este éxito para encaminarse hacia la recuperación» (p. 10).
UN PANORAMA DE VARIOS MODELOS DE TB Y DE LA TERAPIA EN CRISIS
En el capítulo 6 se incluye una discusión completa de las terapias analizadas a continuación.
Se alienta al lector para que considere los diversos modelos mencionados aquí, en especial
los modelos dinámicos, no simplemente como grandes modelos hechos en corto tiempo,
sino distintos entre sí. La tabla 8.1 compara algunos aspectos de las diversas formas de
TB.
Como se anotó al inicio, existen varios cientos de psicoterapias, y una buena parte de
éstas parece ser, por lo menos, intrínsecamente breve. Koss y Butcher (1986) en su revisión
listan más de 50 formas, pero ésta es claramente una estimación demasiado baja.
A pesar del uso de manuales para tratar de lograr una pureza técnica en la aplicación de
las diversas terapias, y de las diferencias teóricas aparentes entre los modelos, no está
clara la extensión en que estas diferencias son aplicadas «puramente» en la práctica. Por
ejemplo, se ha notado que los terapeutas que aplican el mismo tratamiento pueden tener
resultados bastante diferentes (Luborsky, McCIellan, Woody, 0’Brien y Auerbach, 1985).
Más aún, existe mucha fertilización cruzada entre las terapias. Por ejemplo, Donovan
(1987) amplía la aplicación de la terapia dinámica breve retando las «creencias patógenas»
de los pacientes, que él considera más cercanas a una estructura de personalidad que
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Modalidad Abierta y a Distancia 123 Universidad Técnica Particular de Loja
una función cognoscitiva, aunque fácilmente puede ser considerada como cognoscitiva.
Bloom (1992) señala que la mayor parte de las terapias dinámicas ahora son más
interpersonales que intrapersonales. De forma similar, el terapeuta cognoscitivo Mahoney
(1993, 1995) reconoce el creciente reconocimiento de este modelo de la importancia de los
procesos «inconscientes» (nótese la insinuación dinámica), constructivitas (por ejemplo,
la realidad está en los ojos del observador) e interpersonales. Quick (1995) combina el
énfasis de la terapia breve estratégica sobre la aclaración de un problema y la interrupción
de lo que no funciona, con el énfasis en la terapia breve enfocada en soluciones sobre la ,
Tabla 8.1 Comparación de terapias breves seleccionadas
amplificación de conductas que representan excepciones a la regla. Johnson y Miller (1994)
ligan el tratamiento de la depresión enfocado en soluciones al modelo de Seligman de
desesperanza aprendida (por ejemplo, Seligman, 1990).
No obstante estas tendencias integradoras, Peake, Borduin y Archer (1988) diferencian
bastante las terapias breves en relación a las líneas de sus características
dominantes psicodinámicas, cognoscitivas o estratégico-estructurales, mientras Bloom
(1992 véase también Jones y Pulos, 1993) sugiere que la mayoría de las formas de TB
pueden ser explicadas por la teoría psicodinamica o la cognoscitiva-conductual. En este
contexto, la psicoterapia interpersonal (PIP) (Klerman, Weissman, Rounseville y Chevron,
MODELO
Dinámico
Mann
Davanloo
Gustafspm
Wolberg
Sifneos
Interpersonal
Cognoscitivo-conductual
Beck
Ellis
Estratégico
Erickson
Enfocado a la solución
ACEPTACIÓN DEL
PACIENTE
PORCENTAJE3
Bajo
Bajo
De bajo a moderado
De moderado a alto
Bajo
De moderado a alto
Alto
De moderado a alto
ENFOQUE BÁSICO
DEL TRATAMIENTO
Ansiedad por separación
Conflictos pre-edípicos
Conflictos edipicos
Fallas producidas por un
Trauma temprano
Queja presentada
Conflictos edípicos
Dispustas por el papel
Interpersonal, transiciones,
Déficit, sufrimientos.
Distorsiones cognoscitivas
Creencias irracionales
Problemas actuales
Soluciones intrínsecas
A los problemas actuales
TÉCNICAS
BASICAS
Interpretación de la
transferencia
Confrontación; interpretación
Compañía empática,
interpretación
Flexible, interpretación
Confrontación, interpretación
Comunicación y análisis de
decisión, expansión de
opciones.
Empirismo cooperativo
Reestructuación cognoscitva
Discusión racional, tarea
Sugerencias directas e
indirectas
Cuestionamiento estratégico
uso de excepciones
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
124 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
1984; véase también Weissman y Markowitz, 1994) es considerada como un punto entre
ambas. (PIP es un tratamiento empíricamente validado en particular para la depresión,
véase Eikin, 1995; Glick, 1995; que coloca un énfasis explícito en el papel de los procesos
interpersonales en el cambio e intenta ligar los problemas interpersonales a los síntomas
actuales del paciente.)
Conforme evoluciona la TB, los modelos estratégico-estructurales y cognoscitivoconductuales
parecen, de manera convincente, estar ganando privilegios sobre los modelos
dinámicos (Lambert y Bergin, 1994; Wells, 1993). Aparte de los asuntos de validación
empírica, esto puede deberse a que las terapias breves dinámicas colocan un mayor énfasis
en la selección de pacientes funcionales y motivados, capaces de lograr introspecciones y
discernimiento y formar relaciones, limitando de este modo su aplicabilidad (Cooper,
1995).
Modelos psicodinámicos breves
Además del énfasis en la selección y exclusión de pacientes que ya mencionamos, la terapia
dinámica breve también enfatiza la importancia de la transferencia y la
contratransferencia; la confrontación e interpretación del conflicto focal intrapsíquico y,
en muchos casos, la importancia psicológica de finalizar el tratamiento (Ursano,
Sonnenberg y Lazar, 1991). Como lo señala Goldberg (1975; p. 342);
Para que la psicoterapia le permita a un individuo aceptar el significado de su existencia,
deberá enfrentarse a la realidad de la no-existencia. La psicoterapia es un proceso de
terminación más que de consolidación de la relación y la proliferación del tiempo.
Una elaboración detallada de las características que distinguen a cierto número de modelos
dinámicos breves se puede encontrar en cualquier parte (por ejemplo,
Bloom, 1992; Crits-Christoph y Barber, 1991; Donovan, 1987; Messer y Warren, 1995); se
refiere al lector a éstas y otras fuentes originales para encontrar ejemplos clínicos. Lo
siguiente es simplemente un medio para dar una noción de la variedad de modelos breves
existentes.
El énfasis de Malan (1963, 1976, 1992) en el trabajo con metas de tratamiento limitadas, la
identificación de un conflicto focal y la selección «correcta» de los pacientes adecuados
han sido una fuerte influencia en la TB dinámica. Sin embargo, su noción de «breve»,
supera las 40 sesiones. Por otro lado, el método de Mann (1973, 1991) se adhiere
estrictamente a un límite de 12 sesiones para facilitar la confrontación del paciente con
la «realidad» y el proceso de separación-individuación. Un reciente estudio controlado
aleatorio (Shefler, Dasberg y Ben-Shakhar, 1995) ha proporcionado evidencia de la
efectividad de este modelo, donde la mejoría se ha mantenido al menos durante un año.
La psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp y Binder (1984; Levenson, 1995)
(PDTL) también ha recibido un sustento empírico. Ésta se enfoca en una forma de tiempo
limitada crecientemente integrativa sobre patrones desadaptables cíclicos de conducta,
de relaciones y de expectativas. De acuerdo con Messer y Warren (1995), este modelo
captura dimensiones semejantes a las de un modelo de psicoterapia de relación. En
contraste con los impulsos y conflictos estructurales, se enfatiza la calidad de los estados
afectivos y de la relación terapéutica y la interacción. El proceso de una sesión es más
importante que su contenido, y la reconstrucción exacta del pasado es menos importante
que el significado que le dan los pacientes.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 125 Universidad Técnica Particular de Loja
Algunos modelos breves provienen claramente de las perspectivas tradicionales del
modelo del impulso de la conducta de Freud, que utiliza los conceptos señalados al inicio
de esta sección. Por ejemplo, Davanloo (1979, 1988) busca de manera implacable las
interpretaciones de la transferencia de una forma que tiende a provocar enojo en los
pacientes, pero que presumiblemente limita «la neurosis de transferencia». Él considera
que su método es aplicable aun a severas patologías, como lo hace Sifneos (1992) de su
«terapia evocadora de ansiedad.» Sifneos objeta las cuestiones edípicas sin interpretar
primero las defensas como lo harían Davanloo y Malan (Meseer y Warren, 1995), haciendo
surgir, de este modo, la dimensión evocadora de ansiedad de este método, puesto que las
defensas son, en efecto, retadas sin advertencia.
Los modelos de Wolberg (1965, 1980) y Gustafson (1986), ven el tratamiento como una
serie de primeras sesiones, en especial el de Gustafson, que está limitado principalmente
al trabajo con estudiantes universitarios; ambos modelos son flexibles y técnicamente
eclécticos.
Modelos cognoscitivo-conductual y estratégico
En contraste con las terapias dinámicas breves, las teorías cognoscitivo-conductuales
enfatizan la evaluación y el alivio de los problemas actuales causados por un aprendizaje
defectuoso y hábitos desadaptables, el uso de técnicas basadas empíricamente para lograr
las metas definidas por medio de la colaboración, así como los esfuerzos para incrementar
la autoeficiencia o el autodominio (Orlinsky y Howard, 1995; Peake et al., 1988). En la
actualidad, estos métodos tienden hacia un punto de vista constructivista del tratamiento,
en lugar de tener una visión estrictamente empírica de éste; esto es, la efectividad del
tratamiento se incrementa al trabajar dentro de la realidad de los significados personales
que la gente crea (Mahoney, 1993, 1995; Dobson y Shaw, 1995; véase Held, 1995, para una
revisión y crítica de este movimiento).
Las terapias cognoscitivas inherentemente breves de Beck (1976; Beck y Weishaar, 1995)
y Ellis (Ellis, 1992, 1995a, 1995b; Ellis y Grieger, 1997) intentan cambiar el pensamiento
problemático. Conforme se ha hecho evidente que enfocarse de forma exclusiva en la
conducta o en las cogniciones (por ejemplo, Wiison, 1995) es insuficiente para cambiar
muchos tipos de problemas, las terapias cognoscitivas y conductuales se han ido
fusionando en modelos «cognoscitivo-conductuales» (véase Barlow, 1993; Freeman y
Dattilio, 1992; Hawton, Saikovskis, Kirk y Clark, 1989; Hollon y Beck, 1994; Lehman y
Salovey, 1990; Mahoney, 1995). Estos modelos comparten una incorporación sistemática,
aunque flexible, de los paradigmas cognoscitivo, conductual y de aprendizaje social; de
la atención a la documentación objetiva de los síntomas y del progreso; del uso de la
comprobación de hipótesis; así como un creciente énfasis en la relación terapéutica. La
TCC ha sido validada para muchos problemas.
La terapia estratégica puede ser considerada, de manera general, como referente a
intervenciones específicas, usualmente generadas por los terapeutas para problemas
específicos. Éste es otro modelo fuerte, popular y general de la terapia breve, que ha sido
de gran utilidad en el tratamiento de pareja y de familia (véase Gurman y Kniskern, 1981;
1991), pero que padece, como ; sucede generalmente en el campo de la terapia familiar,
de falta de estudios empíricos rigurosos y limitaciones de investigación (Alexander,
Holzworth-Munroe, Jameson, 1994).
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
126 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
La terapia estratégica tiene sus orígenes en Gregory Bateson (por ejemplo, en Broderick y
Schrader, 1981) y Milton Erickson (por ejemplo, en Cade y 0’Hanlon, 1993; Fisch, 1990;
Lankton, Lankton y Matthews, 1991; Zeig, 1982). Erickson restó importancia a la patología
y podía ser bastante directivo (pero con frecuencia indirecto y metafórico) en su estilo. Su
trabajo derivó en el modelo de «solución de problemas» de Jay Haley (1980, 1991). Éste, a
su vez, está relacionado con Salvador Minuchin (Aponte, 1992; Minuchin y Fishman,
1981), cuyo modelo «estructural» para los problemas familiares enfatiza la intervención
en los procesos transaccionales que revelan y mantienen los problemas.
El modelo MRI (por ejemplo, Fisch, Weakiand y Segal, 1982; Segal, 1991; Watziawick,
Weakiand y Fisch, 1974; Weakiand y Fisch, 1992) (con el cual Haley, Bateson y Erickson
también tienen conexiones) difiere de la terapia estructural en que, aunque los problemas
son considerados de interacción y sistémicos, la resolución de las quejas presentadas se
realiza al estrechar el enfoque del tratamiento a conductas específicas. Se considera
importante saber cómo es que una conducta es vista como un problema, por quiénes y lo
que se ha intentado para resolverlo; asimismo, es importante trabajar dentro de la realidad
del paciente, considerando tanto el problema que persiste como los esfuerzos para
solucionarlo y reformularlo (Cooper, 1995. p. 22).
Otras variantes de esta familia de métodos de tratamiento incluyen la perspectiva
«metateórica» de la terapia de una sola sesión (TSS; Hoyt et al., 1992; Talmon, 1990): «1.
¿cómo está «atorado» el paciente? (¿qué es lo que hace que el problema persista?), 2. ¿qué
es lo que necesita el paciente para salir adelante?, 3. ¿cómo puede el terapeuta facilitar o
proporcionar lo necesario?» (Hoyt et al., 1992, p. 62). Estos autores sugieren que este tipo
de encuadre flexible sea en especial útil para numerosos pacientes que únicamente acuden
por un contacto terapéutico. En el nivel más superficial y simple, Yapko (1992) enfatiza lo
que considera común a todas las psicoterapias, como los paradigmas hipnóticos, la
interrupción de patrones y la reconstrucción de patrones más funcionales.
Una variante popular de la terapia estratégica, la terapia breve enfocada a las soluciones
(Berg y Miller, 1992a, 19920; Cade y 0’Hanlon, 1992; de Shazer, 1985, 1988, 1991b; 0’Hanlon
y Weiner-Davis, 1989; Valter y Peller, 1992), ha enfatizado la creación de excepciones a la
presentación del problema (esto es, qué factores permiten que un problema no esté presente
todo el tiempo en la misma medida) y hacer transiciones rápidamente para la identificación
y el desarrollo de soluciones intrínsecas al paciente o al problema.
Budman y Gurman (1988, 1992) hacen énfasis en un modelo integrado de desarrollo con
elementos existenciales e interpersonales enfocados en la pregunta de tratamiento: «¿por
qué acudir a terapia en este momento?», el cual ha incorporado recientemente aspectos
de la teoría del dominio del control del grupo del Monte Zion. Basen (1995) articula otro
modelo integrador de desarrollo de menos de 20 sesiones, aplicable incluso a las personas
con un deterioro significativo, interviniendo en una de cinco áreas: afecto/razonamiento,
apego, psico-sexualidad, autonomía o creatividad. Reid (1990) ha propuesto un modelo
integrador utilizando componentes de solución de problemas, dinámicos, conductuales,
cognoscitivos y estructurales.
Terapia en crisis
La crisis y la terapia breve comparten cualidades y a menudo son consideradas como
sinónimos, aunque esto es simplista. En general, las intervenciones en crisis se
proporcionan a personas bajo tensión extrema y, con frecuencia específica, con el propósito
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 127 Universidad Técnica Particular de Loja
de restituirlas al supuesto nivel adecuado de funcionamiento que tenían
antes de la crisis (véase Shiang y Bongar, 1995). Aunque esto implica que las crisis se
autolimitan (Caplan, 1964), algunos terapeutas argumentan que las intervenciones en
crisis pueden y tienen la función de proporcionar un funcionamiento aún más adaptable
que el que existía antes de la crisis (Ewing, 1990). Ewing (1990) también sugiere que las
intervenciones en crisis son, por definición, de tiempo limitado, que se aplican
ampliamente a los problemas humanos, que se enfocan en el presente y que se orientan a
la realidad, y que requieren considerable flexibilidad del terapeuta, cuyas intervenciones
pueden incluir recomendaciones o enseñanzas.
TB ecléctica/TB prescriptiva
Una importante tendencia en la terapia breve es el integracionismo, que es más
reconciliatorio que el eclecticismo. (El lector puede consultar el capítulo sobre tratamiento
en este libro para información adicional.) Esta tendencia involucra la aplicación del diseño
de tratamientos específicos para problemas y momentos también específicos, para personas
específicas, o lo que Norcross (1995) ha llamado «terapia breve prescriptiva» (véase
también Norcross y Goldfried, 1992; Norcross y Newman, 1992; y Prochaska, Norcross y
Diclemente, 1994) o «terapia ecléctica sistemática» (Beutler, Consoli y Williams, 1995).
Este modelo breve se está haciendo especialmente viable a medida que el margen de las
posibilidades validadas de tratamiento o «celdas» sugeridas por estas interacciones, que
en un momento fueron prohibitivas en cantidad, se van consolidando (Held, 1995). Más
aún, incluye la investigación prometedora y la práctica que pone énfasis en «los factores
comunes» en la psicoterapia (Norcross y Newman, 1992) como un antídoto bienvenido
para la constante multiplicación de terapias no probadas con muy pocas
cosas nuevas que ofrecer (Miller et al., 1995; véase también Orlinsky y Howard, 1995).
Este sofisticado modelo de terapia tiende a reflejar la práctica real informada y toma en
cuenta las diferencias oscuras y los efectos de interacción sutiles entre pacientes, terapeutas
y tratamientos, que son una función de la investigación normativa o meta-analítica (Beutler,
1991; Persons, 1991). Las interacciones de aptitud y tratamiento son un campo emergente
en el que la evidencia sugiere, por ejemplo, que los pacientes reacios u oposicionistas
puedan lograr más con tratamientos paradójicos o no directivos, mientras que los pacientes
impulsivos o con una socialización pobre puedan obtener mayores beneficios con la TCC
o con la terapia directiva (Beutler et al., 1995; Lambert y Bergin, 1994; Norcross, 1995,
1996).
LINCAMIENTOS DEL PROCEDIMIENTO DE LA TERAPIA BREVE
Esta sección ilustra un modelo ampliamente descriptivo y orientado a las tarea de la TB
(adaptado y con porciones extraídas de Cooper, 1995), tan genérico como sea posible
para darle al lector una idea de cómo puede proceder una sesión de terapia breve «típica.»
Esta se orienta hacia las escuelas de pensamiento cognoscitivo-conductual y estratégica,
aunque tiene mucho en común con la estructura dinámica. El énfasis sobre la primera
sesión es deliberado, puesto que la terapia breve puede ser considerada, de alguna forma,
como una serie de primeras sesiones, ligadas amable pero firmemente (no de manera
rígida) por un enfoque de tratamiento. A continuación sigue una simple nota de entrada
como referencia y comparación con otros modelos.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
128 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Tareas previas al inicio
Un terapeuta breve puede de antemano recolectar tanta historia como sea posible por
medio del uso de cuestionarios o listados. Aunque éstos no proveen a menudo mucha
información útil acerca del proceso de la terapia, pueden ayudar al terapeuta para que
establezca preguntas preliminares e hipótesis útiles. Otros terapeutas breves sugieren
(por ejemplo, 0’Hanlon y Wilk, 1987) esperar hasta que se aleje la urgencia de elaborar
una hipótesis, puesto que en algunas ocasiones los terapeutas son incapaces o están
renuentes a notar la información contraria a sus hipótesis, una vez que están
formuladas éstas. No obstante, algunas cuestiones de historia útiles acerca de la fuente
de referencia, tratamientos previos, uso de fármacos, uso de sustancias, riesgo suicida,
síntomas focales y las razones para acudir en este momento, ahorran tiempo en la sesión.
De forma similar, puede ser útil para un terapeuta breve verificar la congruencia de la
conducta observable del paciente, por ejemplo, en la sala de espera o por contacto
telefónico, con la preocupación que ha expresado o que se sabe que tiene, pues esto puede
facilitar una terapia. Por ejemplo, un paciente obviamente ansioso, puede por lo menos
beneficiarse de esfuerzos implícitos por reafirmar o calmar su ansiedad.
También se les puede dar o enviar a los pacientes información escrita acerca de lo que se
puede esperar en un tratamiento útil, y esto debe discutirse al inicio. El terapeuta también
puede educar a los pacientes por medio del modelamiento, por ejemplo, siendo puntual
para las citas y terminar a la hora establecida. Esto confiere un tono orientado al trabajo y
una expectativa de que el tiempo y la relación con el paciente son valiosas y que será
tratado como tal.
Tareas de la primera sesión
Aunque este modelo sugiere una dirección secuencial, no se implemento de forma rígida.
Las tareas también se pueden traslapar o servir para múltiples propósitos, como en una
reafirmación empalica de un problema de un paciente que resulte en la comprensión
(importante para la construcción de la relación), pero que también sirve para aclarar el
enfoque potencial del tratamiento.
1. Formar una relación de trabajo positiva
Los buenos terapeutas breves aprenden a formar esta relación de manera rápida (y
continua). Reconocen que pueden tener oportunidades limitadas para dar una impresión
positiva y que ésta es esencial para la terapia exitosa. A continuación se comentan algunas
técnicas para formar una relación positiva de trabajo:
• Realizar un poco de educación mutua sobre terapia; esto es, discutir las expectativas
mutuas del tratamiento, el proceso de la terapia, así como factores tales como el
tiempo, el costo o las opciones de tratamiento. Esto comienza a generar una atmósfera
de colaboración.
• Escuchar de forma activa, ser enfático y utilizar un lenguaje en una forma que
demuestre que se está entendiendo y que se respeta el punto de vista de cada
paciente. Es una meta valiosa hacer que los pacientes crean cuando un terapeuta
dice «puedo entender por qué siente (o piensa) de esa forma».
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 129 Universidad Técnica Particular de Loja
• Proporcionar una atmósfera de confianza acerca del logro de un resultado razonable,
por lo general puede tener un efecto saludable sobre el resultado real (Beutler, Crago
y Arizmendi, 1986). Al introducir esperanza y una expectativa de mejoría, se puede
lograr un saludable efecto de placebo (Beier y Young, 1984; Frank, 1974; Goleman,
1993; Lambert, Shapiro y Bergin, 1986). Por otro lado, no se alientan expectativas
que no sean realistas.
• La postura de un terapeuta es la de un consultor que desea ser útil, no la de alguien
que hace milagros o que lo sabe todo (a menos que el paciente requiera esto, con lo
que puede lucirse el terapeuta!)
• Encontrar algo agradable o respetable en cada paciente, como su capacidad de
enfrentamiento y llamar la atención a esto. De forma similar, es útil evitar discusiones
al encontrar al menos algo acerca de las declaraciones o posiciones del paciente con
los cuales ser enfático.
2. Lograr un enfoque del tratamiento
El enfoque es desarrollado en colaboración con los pacientes y está relacionado con los
conceptos de evaluación y diagnóstico, clarificados por la pregunta: ¿qué es lo que vamos
a hacer acerca de esto? o ¿qué es lo que desea que sea diferente? Si se identifican múltiples
problemas, serán clasificados en orden de importancia para el paciente. Debido a que
muchos pacientes tienen dificultad para expresar las metas del tratamiento, es más
productivo tratarlos como una confusión que necesita considerarse de forma creativa en
lugar de manejarlo como negación o «resistencia». Esta última perspectiva corre el riesgo
de configurar una relación adversa innecesaria (Bischoff y Tracey, 1995).
Los diagnósticos formales están tradicionalmente asociados con el enfoque de los modelos
médicos o «patológicos» de tratamiento y son derivados por el terapeuta. Por otro lado,
en la TB es importante desarrollar habilidad para diagnosticar mientras se trabaja a partir
de la percepción que tiene el paciente de un problema. La mayoría de los pacientes no
llegan diciendo: «mi trastorno de ansiedad generalizada y los rasgos de mi personalidad
evasiva están comenzando a agravar los conflictos con mi esposa.» En lugar de eso dicen:
«mi esposa me hace muchos reproches, así que voy al bar para que las cosas se calmen.»
Aparte de esto, Shaffer (1986) y Meehí (1973) han observado, como algo importante,
problemas endémicos, algunos dirían epidémicos, como resultado de diagnósticos mal
realizados. Shaffer delinea seis niveles de sofisticación del diagnóstico: (1) no se elabora
diagnóstico en «reuniones de rutina» entre el paciente y el terapeuta; (2) se realiza un
diagnóstico diferencial pero el terapeuta trata a todos del mismo modo; (3) se hace un
diagnóstico a partir del Manual disgnóstico y estadístico de los tratamientos mentales
(DSM, por sus siglas en inglés) basado en una entrevista, tal vez con algunas pruebas,
pero éstas no son conciliadas o replicadas; (4) se hace un diagnóstico explícito ligando un
problema actual a un tratamiento que tenga alguna validez investigada; (5) las decisiones
sofisticadas del manejo del caso se toman desde el principio, basándose en resultados de
investigación y se revisan conforme sea necesario a la luz de los desarrollos terapéuticos;
(6) no se asume nada acerca de la preparación del paciente para el cambio; los terapeutas
utilizan otras fuentes de información para evaluar y retar o modificar las «defensas» o
estilos interactivos en el contexto de los niveles previos, tales como los cónyuges, los
contextos culturales, etc. Un buen terapeuta breve opera en los niveles más altos de esta
jerarquía.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
130 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Para regresar a la estrategia general para lograr el enfoque con los pacientes los terapeutas
pueden buscar patrones cognoscitivos, conductuales y afectivos rígidos e inútiles de
enfrentamiento de los pacientes. A menudo éstos pueden agruparse en el llamado
paradigma SORC (por sus siglas en inglés) (Situaciones, Causas Orgánicas, Respuestas,
Consecuencias) (Giles, 1992).
• Situaciones (por ejemplo, pérdidas y enfermedades).
• Causas orgánicas (por ejemplo, prolapso de la válvula mitral como una contribución
a las experiencias de pánico).
• Respuestas (reacciones interpersonales e intrapersonales).
• Consecuencias, en especial aquellas que inadvertidamente pueden fortalecer la
conducta y las quejas sintomáticas.
Otras formas para lograr el enfoque:
• Preguntar qué fue lo que trajo al paciente al tratamiento ahora y no antes o después.
• Determinar de manera específica desde el inicio qué podría ser tangiblemente
diferente para los pacientes al final de un tratamiento exitoso.
• Algunas veces se puede formular una «regla», en colaboración, acerca de la conducta
del paciente, que puede servir como un enfoque para la intervención. Por ejemplo,
una «regla» que gobierne la crítica inútil de un joven hacia su novia se formularía
de la siguiente forma: «si la critico lo suficiente, ella hará las cosas a la perfección.»
Entonces se pueden diseñar intervenciones para retar esta creencia o conducta.
• Descubrir por qué la queja presentada representa un problema para los pacientes,
y lograr acuerdos acerca de la naturaleza del problema. Es importante determinar
el contenido o significado que tiene un problema para el paciente. Por ejemplo, la
joven del caso citado piensa que la infidelidad del novio significa que ella debe
hacer algo malo. Entonces esta percepción puede convertirse en un enfoque potencial
para el tratamiento.
3. Criterios de negociación para un resultado exitoso
Una vez que los problemas han sido identificados, se negocian con el paciente las metas
o soluciones a través de preguntas sensibles y del intercambio de información acerca de
lo que sabemos que es efectivo para ciertos tipos de problemas o de pacientes.
Por lo general las metas se establecen en términos positivos, específicos, viables y medibles.
Esto contribuye y refuerza un sentido de control en los pacientes. Por ejemplo, si un
paciente dice que está deprimido y la meta es «ya no estar deprimido,» el preguntarle
qué sería diferente si ya no estuviera deprimido, sugiere un enfoque positivo. Entonces
los pacientes pueden decir que estarían «más felices», lo cual cumple con el criterio del
enfoque positivo, pero carece de especificidad. Si los pacientes dicen que están
«deprimidos», los terapeutas deben encontrar qué es lo que esto significa exactamente
para ellos y por qué constituye un problema. La fatiga, la falta de placer y la tristeza son
más manejables que la «depresión», y los tratamientos se pueden enfocar a estos
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Modalidad Abierta y a Distancia 131 Universidad Técnica Particular de Loja
problemas, que pueden ser medidos aun por medio de escalas rudimentarias. La
incuestionable aceptación de términos amplios y vagos (por ejemplo, ansiedad o baja
autoestima), o bien, de términos populares tales como codependencia pueden estar sujetos
al efecto Barnum (Longue, Sher y Frensch, 1992) y esto se deberá evitar.
4. Distinguir a los pacientes de los que no lo son
Debido a que no todos los que llegan a terapia están necesariamente interesados en cambiar
su conducta y a que el compromiso activo de los pacientes está muy relacionado con los
resultados (véase Miller et al., 1995), el concepto de clientes, quejosos y visitantes (por
ejemplo, de Shazer, 1988; véase también Berg y Miller, 1992b; Johnson, 1995) es útil para
determinar el estatus «real» del paciente, en particular porque se enfatiza
el trabajo óptimo con las diferentes etapas de motivación que tiene el paciente para el
cambio.
Los pacientes o «clientes» son gente que reconoce que hay un problema y manifiesta un
deseo genuino por trabajar en él. Los «quejosos» dirán que existe un problema pero que
no se ven a sí mismos como parte de la solución. Pueden ser retadores debido a que, a
pesar de su angustia aparente, ellos transmiten con frecuencia una sensación de desamparo
y de enojo, puesto que ven las soluciones a sus problemas como algo
fuera de su alcance. Se ajustan a esta categoría los miembros de una familia que están
tratando de cambiar a los alcohólicos y a muchos pacientes deprimidos, posiblemente
debido a las distorsiones cognoscitivas o falta de energía. Los «visitantes» no reconocen
que hay un problema. A menudo acuden porque alguien más se los pidió o por presión.
El tratamiento a elegir en este caso es que el terapeuta respete la creencia de que la vida
del paciente es lo suficientemente armoniosa.
5. Identificar los niveles de motivación del paciente y ajustar las intervenciones de
acuerdo con él
Es importante considerar estas cuestiones con relación a lo siguiente:
• ¿Quién está (más) deseoso y es capaz de cambiar?
• ¿Qué desean hacer para cambiar o para aceptar las cosas?
• ¿Pueden diseñarse estrategias para los que no son pacientes?
Adicionalmente, las cinco etapas del cambio en la conducta adjetiva proporcionan un
marco para la evaluación de la motivación en la psicoterapia (Prochaska,
1992; Prochaska et al., 1994):
• Precontemplación: Aparentemente no existe un intento serio por cambiar en un
futuro cercano.
• Contemplación: Los pacientes piensan seriamente en cambiar pero debaten los pros
y contras de hacerlo.
• Preparación: Los pacientes pretenden ponerse en acción el próximo mes y el año
pasado tomaron acción sin éxito.
• Acción: Los pacientes modifican activamente su conducta, experiencias o ambiente.
• Mantenimiento: Los pacientes trabajan para consolidar la mejoría.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
132 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Estas tres últimas etapas corresponden a tener un paciente genuino, mientras que la etapa
2 apenas corresponde al quejoso y la etapa 1 al visitante. Se requiere un tipo diferente de
intervención para cada etapa de cambio, y el no reconocer esto puede dar como resultado
un tratamiento ineficiente e inefectivo. La tabla 8.2 aclara la relación general de las
intervenciones con estos niveles de motivación y con el estatus del cliente.
Por tanto, las estrategias preferidas para la intervención con los pacientes reflejan su grado
relativo de participación en el proceso da cambio.
6. Hacer algo hoy que haga la diferencia
Cuando menos, un buen terapeuta breve escuchará; activa y enfáticamente a los pacientes.
Notar y permitir, sin alentar, una expresión afectiva puede ser útil, pero puesto que esto
es por lo regular insuficiente para el cambio, las intervenciones activas e inmediatas son
un arte significativo de la TB. Estas pueden incluir la determinación y la construcción
sobre formas positivas de enfrentamiento anterior con problemas similares, el juego de
roles, la solución de problemas, la educación, la normalización de la conducta, el
entrenamiento de
Tabla 8.2 Matriz del estatus del cliente y la tarea
Estatus ¿Tiene Ud. Un problema? ¿Esta Ud. Dispuesto a Tareas o respuestas adecuadas
Trabajar duro para solucionarlo?
Cliente Sí Sí Reformulación, tarea, confrontación
Interpretación, se le pide al paciente que
cambie sus perspectivas del problema y su
conducta.
Quejoso Sí (pero ...) No Elogiar al paciente y pedirle que observe
(pero no que cambie) su conducta, en
especial sus estrategias de enfrentamient
y lo que funciona mejor, o bien que observe
la conducta de otros en los momentos en
que el problema no se ha presentado o
cuando no hay tanto problema.
Preguntar al paciente si puede predecir los
momentos en que el problema no se ha
presentado. El cambio de las perspectivas
está implícito no explicito.
Visitante o invitado No No Enfatizar la relación positiva, elogiar las
fortalezas y habilidades, talvez advertir
acerca del peligro del cambio y recomendar
que no cambie “por ahora” y entablar
una conversación placentera. Buscar al
cliente oculto preguntando como podrá
saber la persona / agencia que lo envió
cuando el paciente ya no necesita acudir a
terapia.
relajación, las instrucciones y la confrontación o interpretación adecuadas. Puede ser
necesario discutir el proceso para obtener las soluciones deseadas y definir o redefinir los
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 133 Universidad Técnica Particular de Loja
papeles del terapeuta y del paciente, en especial si los pacientes no están lo suficientemente
motivados para hacer lo necesario a fin de cambiar un problema.
Una actividad universal en la terapia breve es conceptualizar o reformular los problemas
en formas que sugieran soluciones. La reformulación es un cambio deseable en la
perspectiva que con frecuencia conduce a cambios correspondientes en actitud y conducta
(por ejemplo, Watziawick et al., 1974; Weeks y Treat, 1992). En la reformulación los
terapeutas breves dispuestos estratégicamente buscan de manera específica intenciones
positivas detrás de la conducta problemática, la función positiva de los síntomas, o sus
consecuencias positivas no intencionadas —cualquier perspectiva que pueda ser
considerada como una alternativa de un problema (Johnson, 1990). Por ejemplo,...las peleas
de una pareja, subjetivamente angustiantes aunque no dañinas, se reformulan como una
forma de intimidad y de construcción de confianza. O, para los padres perturbados: «su
hijo puede tener la creencia de que únicamente actuando puede asegurar su amor.» En
estos casos, la conducta se reformula de forma precisa (esto es importante) y de manera
más deseable, como un componente o una prueba de intimidad y amor (Cooper 1995, p.
47).
7. Negociar las tareas
La idea de asignar o negociar tareas durante y después de las sesiones no es para castigar
a los pacientes, sino para mantener el tratamiento enfocado y ayudar a que la gente use
productivamente el tiempo en cada sesión. Esto también es consistente con la evidencia
de que la actividad dirigida a las metas es esencial para los sentimientos de bienestar
(Csikszentmihalyi, 1990). La tarea se refiere a algún esfuerzo, cognoscitivo o conductual,
para adquirir habilidades, probar suposiciones o cambiar patrones establecidos en los
que los pacientes están atorados (Johnson, 1992, 1995). La tarea puede incluir técnicas
estándar cognoscitivo-conductuales, tareas simbólicas o ritualistas (que pueden tener
ventajas en la terapia multicultural), o aun los juegos (véase Levy y Shelton, 1990) tales
como lanzar una moneda al aire o pedir a un paciente a quien le gusta agradar a la gente
que encueste a todos sus amigos acerca de qué debe hacer con relación a un problema.
(Johnson, 1992). Puede pedirse a los pacientes que cambien los roles en las disputas
familiares o que alteren la frecuencia, intensidad, duración o lugar de un síntoma que
parece fuera de su control (por ejemplo, Ascher, 1989; Madanes, 1981; 0’Hanlon y Wilk,
1987). La tarea en la TB se ajusta para que sea consistente con las metas, valores,
habilidades, niveles de motivación e intereses de los pacientes.
8. Registro y documentación de resultados
La documentación de las sesiones en la terapia breve no es particularmente distinta de la
documentación que debe acompañar a una buena terapia de cualquier tipo. Ésta es una
medida, si bien no necesariamente infalible, de la integridad de la terapia así como una
forma para comunicarla a otros profesionales. Nótese que, por el ejemplo en la tabla 8.3,
se incluyen principalmente los detalles conforme tienen que ver con el problema inmediato
o para permitirle a otros ver por qué fue hecho el diagnóstico o los planes del tratamiento.
De este modo, las largas historias familiares o las descripciones detalladas de los sucesos
por lo regular no son necesarias e incluso pueden oscurecer datos o enfoques más
importantes. Es especialmente importante anotar los detalles que son consistentes con
los principios de la TB: la preocupación actual, los patrones de enfrentamiento, los objetivos
en la búsqueda de tratamiento, las salvedades para la ocurrencia del problema,
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
134 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
las fortalezas del paciente y las especificaciones de cómo serán instrumentadas las
soluciones posibles.
Por supuesto, la documentación de las sesiones subsecuentes podrían ser mucho más
cortas, al enfocarse en las características más sobresalientes de la sesión y al hacer énfasis
en cómo una intervención y la subsecuente tarea son consistentes con las metas ya
establecidas o modificadas. El progreso y los resultados del tratamiento deben supervisarse
en forma continua en una TB bien hecha, usando instrumentos subjetivos y
objetivos que sean congruentes con el problema y con los objetivos del tratamiento (véase
Ogies, Lambert y Masters, 1996). La calidad de la relación terapéutica también deberá
evaluarse regularmente (Burns y Nolan-Hoeksema, 1992). Por lo general es innecesario,
si no es que contrario a los principios del tratamiento breve, hacer pruebas rutinarias en
la terapia (en especial pruebas de personalidad) que no añadan validez a una entrevista
o que hagan que la terapia avance de alguna forma tangible (Cooper, 1995).
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Modalidad Abierta y a Distancia 135 Universidad Técnica Particular de Loja
TEST PSICOLOGICOS
H.T.P. o Test de Buck. Test de la casa, árbol, y persona, Buck en base a los subtest de la
casa del cotte-Roux del árbol de Karl Coch, y de la figura humana de Karen -Machover
conformó la batería de los tests gráficos proyectivos llamado H.T.P.
El propósito del psicólogo a través de estos dibujos, es la posibilidad de observar la imagen
interior que el examinado tiene de si mismo y de su ambiente, correlacionado con la
inteligencia, afectividad, la estructura y el carácter. Buck en relación con su elección de
los Ítems (casa, árbol, persona) afirma que:
a.- Son ítems familiares a todos hasta para el niño más pequeño
b.- Deberían ser dibujados por individuos de todas las edades.
c.- Estimulan una verbalización más libre y espontánea.
EL CAT; La prueba de Apercepción Temática para niños (CAT), es un método proyectivo
o aperceptivo de investigación de la personalidad a través del estudio del significado
dinámico de las diferencias individuales en la percepción de estímulos estandarizados.
La prueba es descendiente directo del TAT. aunque no compite con este ni lo substituye.
Fue diseñado para facilitar la comprensión de la relación de un niño con las figuras
importantes.
El CAT puede ser provechoso en las manos del psicoanalista, del psiquiatra, del psicólogo,
del trabajador social y del maestro. Puede ser usado directamente en terapia como técnica
de juego.
El SAT.- La Técnica de apercepción para personas de edad es un extensión del TAT
diseñada para estudiar los problemas de individuos de edad avanzada. Las inquietudes
de las personas de edad avanzada frecuentemente se piensa que están centradas en la
soledad, la inquietud, la enfermedad, el desamparo y la baja autoestima. Recientemente
desarrollado por BELLARK para aplicarse a adultos de edad avanzada, debe ser utilizado
por psicólogos, psiquiatras, trabajadores de rehabilitación, enfermeras, terapeutas y otros
profesionales interesados en el cuidado de personas de edad.
El Test de la Familia (Louis Corman).- Conocemos que en los primeros años de vida del
sujeto, se originan una serie de conflictos, que de no ser atendidos y comprendidos
oportunamente, repercute y perduran a través de todo su desenvolvimiento. Para
descubrir los diferentes conflictos que tiene el niño, es necesario procurar que revele sus
sentimientos más íntimos y la forma como vive las relaciones con las diferentes personas,
de manera inconsciente.
H.T.P. O TEST DE BUCK
GENERALIDADES
Buck, en base, a los sub test de la casa por Cotte-Roux, del árbol de Karl Koch, y de la
figura humana de Karen Machover, conformó la batería de los test gráficos proyectivos
llamados H.T.P.
El propósito del psicólogo a través de éstos dibujos es la posibilidad de observar la imagen
interior que el examinado tiene de sí mismo y de su ambiente, que cosas considera más
importantes, cuáles destaca y cuáles desecha.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
136 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Características de la Batería Gráfica proyectiva H.T.P.
√ Es económico en tiempo y en material
√ Es simple en consigna y evaluación
√ No requiere de relaciones transferenciales especiales
√ Se encuentra estandarizada
√ Emplea percepciones visuales y considera también la psicomotilidad
√ Se emplea temas fijos (casa, árbol, figura humana)
Administración de la prueba
Constelación Afectiva.- Para la aplicación del test gráfico propuesto, en primer término
es conveniente establecer el rapport correspondiente a la transferencia positiva entre
examinado y examinador.
Aspecto Físico.- El aspecto físico debe presentar condiciones óptimas, se debe disponer
de una iluminación adecuada, espacio libre en la mesa en la que trabaje el sujeto motivo
de estudio, para que demuestre comodidad física. Las tensiones que puede presentar el
examinado puede ser de naturaleza endógena mas no por dificultades en el ambiente, y
finalmente el examen debe realizarse libre de la intervención de estímulos parasitario,
esto quiere decir, libre de estímulos que paralicen cualquier actividad, por ejemplo: ruidos
y la presencia de otras personas.
Material.- Se necesita cierta cantidad de hojas de papel blanco (bond) tamaño oficio y uno
o dos lápices de mina negra con borrador de regular suavidad, también debe contar con
una caja de crayones de ocho colores o pintura de cera.
Es deseado el empleo de hojas de papel determinado por dos razones:
√ Para mantener la situación estandarizada requerida
√ Para facilitar la comparación de los dibujos de grupos y/o sujetos de estudio.
Consigna.- “Dibuje una casa” “dibuje un árbol” y “ dibuje una figura humana” (una
figura de cada sexo). Para la fase cromática se piden los mismo temas pictóricos pero en
colores, omitiendo el instrumento lápiz. Cada uno de los subtest, debe ser graficada en
una hoja independiente y en el orden mencionado.
NOTA, La casa debe ser dibujada en forma Horizontal y las figuras de árbol y persona en
plano vertical.
Tiempo.- El tiempo no se considera en la aplicación de esta batería proyectiva, lo que se
debe esperar es que el sujeto complete la tarea encomendada.
Forma de aplicación.- La administración de esta prueba es estrictamente individual ya
que el psicólogo debe observar las reacciones presentadas por el examinado y contestar a
las interrogantes formuladas por él. Además las preguntas realizadas al investigado por
el especialista son de carácter personal.
Sujetos de aplicación.- La batería H.T.P., puede ser aplicada a niños de ambos sexos y
desde los seis años, también a adolescentes, jóvenes y adultos, aparentemente normales
y aquellas personas que se encuentran dentro del marco psicopatologico.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 137 Universidad Técnica Particular de Loja
Confiabilidad y validez.- Según Frank y otros psicólogos de actualidad al referirse a los
criterios de validez y confiabilidad de los test proyectivos, en general indican que su
confiabilidad y valides es “relativa”, ya que se tratan de métodos auxiliares de diagnóstico
psicológico y la personalidad tiene la característica de ser dinámica y no estable.
La confiabilidad y validez de los reactivos gráficos, está sujeta también a la experiencia
del psicólogo, a la formación profesional que posee, interviniendo además en tono
emocional para el cuál atraviesa el examinador; por cuanto hay ocasiones y de manera
especial en el profesional participante, en que los proceso de interpretación proyectan en
sus propias vivencias y experiencias actuales.
Para la administración e interpretación dinámica de técnicas es menester que el
investigador debe poseer un alto grado de higidéz mental o equilibrio psíquico.
Objetivo.- El H.T.P. como técnica de exploración, revela los rasgos más sobresalientes de
los componentes de la personalidad tales como: imaginación, fantasía, tipo de resonancia
íntima, tendencias instintivas, agresividad, conducta social, relaciones con el mundo
circundante, auto confianza, vivencias, traumas ocurridos en su desenvolvimiento, etc.
Utilidad.- Presenta un aporte valioso al psicólogo en general, al psicoterapeuta, neuro
psiquiatra, pediatra con orientación psicológica y al psicopedagogo.
La experiencia adquirida en el lapso de muchos años demuestra que gracias a ésta batería
gráfica no solamente, se pueden captar signos negativos o psicopatologicos, sino también
cualidades varias que conforman la estructura psíquica y como es lógico considerando
las diferencias individuales.
INTERPRETACIÓN GENERAL PARA LA BATERIA H.T.P. ACROMATICA
Tamaño
√ Relación entre el examinado y el ambiente
√ Relación entre el sujeto y sus progenitores
√ Indica la forma como el examinado responde a la agresión ambiental
√ Fantasía el grado de auto estimación real o la espontaneidad del sujeto; el tamaño
promedio es exactamente la 2/3 partes de la hoja variante de tamaño.
Tamaño promedio 2/3 de hoja ............. Sujeto normal buen concepto de sí mismo.
Figura pequeña ................ Se siente inadecuado y responde al ambiente con inferioridad,
se siente rechazado, baja auto estima y depresión y un yo agotado, se da en esquizofrenia.
Figura proporcionada ................. revela un buen concepto de si mismo y de sus relaciones
con el mundo circundante.
Figura grande ................. Responde frente al ambiente con sentimientos de expansión y
agresión, en el campo patológico es propio de paranoicos, maniáticos y psicópatas
agresivos o histéricos.
Figura grande sin mayor contenido .................. Expresivo vacío, propio de los débiles
mentales, expresan su escasa capacidad de pensar y de razonar.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
138 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
NOTA, Los dibujos grandes representan también la imagen del yo ideal, la proyección
de una imagen parental admirada o al contrario figuras parentales agresivas o punitivas.
Ubicación de la figura en la hoja revela:
Mitad superior ................. Inseguridad personal, en los niños aspiraciones.
Mitad inferior ................... Seguridad personal, estabilidad, serenidad, estados depresivos.
Izquierdo ......................... Comportamiento impulsivo, predominio exitatorio, búsqueda
inmediata de satisfacciones e impulsos.
Centro .............................. Adaptación al medio y auto dirección.
Derecho ........................... Comportamiento estable y controlado, prefiere las satisfacciones
intelectuales antes que las emociones, introversión, predominio inhibitorio.
Perspectivas
Perfil ................................. Evasidad, dificultad para enfrentar la realidad y dar soluciones.
Frente .............................. Arrogancia, rectitud, firmeza, decisión, valentía, agresión.
De espaldas ...................... Evasión directa, temor vivo a enfrentar la realidad.
Borraduras ........................ Sujetos compulsivos, conflictos personales, características de
estados de neurosis y ansiedad.
Sombreamiento ................... Revela tensión, ansiedad y depresión.
Líneas firmes ....................... Individuos con mucho impulso y ambición.
Líneas tenuas ........................ Se presentan en dibujos de personas que tienen una bajo
nivel de energía del yo, debido a motivos físicos o psíquicos.
Presión .................................. Tiene que ver con la energía del yo, se aprecia diferentes
niveles de energía.
Presiones fluctuantes ............. Sujetos ciclotímicos, inestables e impulsivos.
Líneas de contorno ................ Relación entre el sujeto y el ambiente. Se relacionan con la
sensibilidad, vulnerabilidad o aislamiento del sujeto.
Líneas confusas ...................... Inseguridad, timidez, incertidumbre.
Simetría ................................... Excesiva simetría, personas compulsivas, estereotipadas,
emocionalmente frías.
Ritmo ........................................ Los trazos esquemáticos y cortos, indican ansiedad e
incertidumbres. Si los trazos son rítmicos y libres se tratan de individuos desinhibidos.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 139 Universidad Técnica Particular de Loja
La dificultad para el trazo en los dibujos denota tensión y retraimiento, inhibición.
Continuidad ................................ Si existe lógica en el trazo revela higidéz mental la falta
de sistematización demuestra confusión del pensamiento.
TEST GRAFICOS PROYECTIVOS H.T.P. (BUCK)
Los aspectos proyectivos de los dibujos CASA, ARBPL, PERSONA.
Tradicionalmente para que una técnica psicológica pueda ser considerada un instrumento
proyectivo, debe enfrentar al examinado con un estímulo o serie de estímulos lo
suficientemente inestructurados o ambiguos como para que el examinado del interior
surja en parte en significado de éstos. También depende exclusivamente del examinado
la inclusión o exclusión de los distintos detalles de la casa, del árbol y de la persona, así
como la importancia que les otorgue.
Por muy joven que sea el examinado en su vida ha visto tal infinita variedad de casos.
Árboles y personas que en el momento de dibujar sólo podrá elegir lo que para él será
mas significativo desde el punto de vista simbólico.
Simbolismo inherente a la tríada CASA, ARBOL, PERSONA
Antes de considerar el significado dinámico de los distintos elementos que componen los
dibujos de la casa, árbol y persona, es conveniente referirnos a las áreas más importantes
de la personalidad que captan los tres conceptos gráficos mencionados.
Se ha comprobado que la casa, como lugar de vivienda, provoca asociaciones de la vida
hogareña y las relaciones interfamiliares.
En cuanto al árbol y a la persona, ambos conceptos captan ese núcleo de personalidad
que se denomina “imagen” corporal y concepto de sí mismo.
El dibujo del árbol parece reflejar los sentimientos más profundos e inconscientes que el
individuo tiene de sí mismo.
Es tanto que la persona constituye el vehículo de trasmisión de la auto imagen mas cercana
a la conciencia y de las relaciones con el medio ambiente.
Sub Test: CASA
Historia
Explora su personalidad, su validez inicial fue limitada después de 1946 cobró actualidad
y se convirtió en un instrumento auxiliar para explorar rasgos de personalidad al estudiar
el problema y al interpretar el dibujo se comprobó que respondían a la situación conflictiva
por lo cual atravesaban. Las figuras incompletas significaban la desadaptación del
individuo, ausencia de padres por muerte o abandono, reemplazo de padres por otros
individuos sea por necesidad socio económica o afectiva, imposición por la fuerza en la
familia nueva, distanciamiento entre padres e hijos.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
140 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Todos estos aspectos se representan en el esquema de una casa. Tenemos que en Estados
Unidos, se experimentó y los resultados fueron similares a pesar de que este país no
sufrió los efectos físicos de la guerra.
Fundamentos
Se acoge a los supuestos generales de las técnicas proyectivas.
La casa es uno de los elementos mas significativos ya que establece un nexo afectivo
entre individuo y el hogar, y entre las relaciones humanas y familiares.
Administración
Consigna: “dibuje una casa en plano horizontal”.
Material: una hoja de papel bond blanco tamaño oficio.
Tiempo: No se considera el tiempo en la sub prueba casa.
INTERPRETACIÓN DE LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DEL SUBTEST: CASA
Techo
Los descubrimientos con el H.T.P. indican que a menudo los individuos utilizan el techo
de la casa para simbolizar el área vital de la fantasía. Las expresiones coloquiales del tipo
de: murciélago en el campanario, está mal de la azotea, tiene algunas tejas flojas, etc.
Aluden a este símbolo por lo cual el techo se equipará a la vida mental.
Ausencia de techo de una sola línea ...................... propia de débiles mentales sujetos
carentes de ensoñación y fantasía.
Techo en general ................... Simboliza el área vital de la fantasía a la vida mental.
Deterioro del techo .................. Funcionamientos defectuoso de las capacidades mentales.
Techos excesivamente grandes ....... Sujetos inversos a la fantasía y apartados del contacto
interpersonal.
Casa que a lo largo se reducen a un techo con ventanas y puertas a su alrededor .................
Sujetos esquizofrénicos o acusadamente esquizoides, sopacientes que viven de la pura
fantasía.
Ausencia de techo o techos representados por una sola línea .............. Sujetos del extremo
opuesto anterior, retardados mentales. Individuos introvertidos o con un tipo concreto
de orientación.
Techos reforzados ................. posiblemente el sujeto esta defendiéndose de que su fantasía
escape a su control estos dibujos lo hacen los pre psicoticos y en el menor grado de los
neuróticos ansiosos.
Paredes
Se han observado que en los dibujos de la casa la fortaleza y la adecuación se relaciona
directamente con el grado de fortaleza del yo y de la personalidad.
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Modalidad Abierta y a Distancia 141 Universidad Técnica Particular de Loja
Paredes desmoronándose ................... Sujetos en cuyo yo esta en franco tren de
desintegración.
Limites de las paredes reforzadas ................ psicoticos incipientes que son consientes de
su estado de salud, quieren mantener la integridad del yo.
Contornos de las paredes con líneas débiles ................. Inminente derrumbo de la
personalidad débil control yoico, falta de defensas compensatorias.
Paredes transparentes .................... Si el examinado es adulto eminente de deterioro del
criterio de la realidad, si es niño inmadurez propia de su edad.
Puertas
Puertas pequeñas ................... timidez, temores en las relaciones interpersonales.
Puerta pequeña con relación al tamaño de las ventanas ..................... Resistencia a establecer
contactos con el ambiente, un alejamiento de intercambio interpersonal, una inhibición
de la capacidad de relación social.
Puerta colocada por encima ................. Intento de mantener la personalidad de su acceso
apartada e inaccesible.
Puertas muy grandes .................... Excesiva dependencia de los demás.
Puertas abiertas en una casa habitada .................. Siente una gran sed de afecto emocional
y que espera recibirla desde afuera.
Puertas abiertas en una casa vacía, abandonada .................... Sentimiento de vulnerabilidad
extrema y falta de adecuación de las defensas del yo.
Acentaduras de cerraduras y visagras ................... Sensibilidad defensiva.
Sin puertas ................ Pésimas relaciones interpersonales, fuga de conflictos hogareños.
Humo
Humo denso que sale en forma profusa de la chimenea ................... Tensión interna,
conflictos y turbulencia en la situación hogareña.
Humo que le lleva el viento ............... Ratificación de lo que se dijo al interpretar el techo
e incluso se relaciona en niños con dificultades de lectura, causado por la depresión
parental.
Perspectiva
Visión de ojo de pájaro ................... Sujetos que básicamente rechazan la situación hogareña,
es estas personas se da una combinación de sentimientos de superioridad compensatorias
con aptitudes de rebelión contra los valores tradicionales que se enseñaron en el hogar.
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142 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Visión de ojo de gusano ...................... Personas que se sienten rechazadas e inferiores en
la situación familiar, es estas personas se mezclan sentimientos de desvalorización de
inadecuación y una baja auto estima. Consideran inalcanzables la felicidad hogareña.
Perspectiva lejana .................. Si la casa representa su imagen, es decir, si se proyecto al
examinado en la casa, sensación de aislamiento e inaccesibilidad. Si se proyecta su situación
familiar el sujeto se siente incapaz de sentirse cómodo con quienes vive.
Perspectiva de perfil .................... Personas distantes apasionalistas, es decir, cuando el
observador se ubica inaccesibles socialmente.
Casa vista desde atrás y sin ninguna puerta posterior .................. Este caso con
consecuencias mas patológicas, Paran, esquiz, y presicóticos.
División de la casa
Bloque hundido, destruido o perforado ..................... Traumatización psíquica o somática
(debe interpretarse de acuerdo a la entrevista que se haga).
Presencia de departamento o sectores en la casa .................. Representan tres grados
diferentes de las relaciones interpersonales, se agudizan o simplifican los problemas
emocionales causados por:
√ Malas relaciones con los padres
√ Abandono del hogar por el padre o madre
√ Muerte física o psíquica
√ Divorcio
√ En caso de adolescentes se puede interpretar como: deseo de independencia,
necesidad de libertad.
Separación de casas muy aisladas ................. Sujetos inadaptados familiarmente,
independiente total.
Línea de suelo
Línea de suelo muy débil ................ Esquizofrénicos, latentos o fronterizos.
Ausencia de línea de suelo, casas como suspendidas en el aire ................ Seguridad.
Línea de base ............... Seguridad, equilibrio, pesadumbre.
Accesorios
Manifiesta su falta de seguridad dibujando arbustos, árboles, cercos, caminos, etc.
Presencia de camino .................... Inseguridad, necesidad de protección.
Si el camino se manifiesta bien proporcionado y realizado con facilidad ........... Individuos
con cierto control y tacto, en sus relaciones interpersonales.
Sendero largo y tortuoso ................... Sujetos que en un principio, en sus relaciones sociales
se manifiestan, pero una vez que la relación se da llegan a ser muy buenos amigos.
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Modalidad Abierta y a Distancia 143 Universidad Técnica Particular de Loja
Si el sendero es recto, y en el extremo del observador es ancho y a medida que llega a la
puerta se va reduciendo hasta ser mas angosto que la puerta ............................. Revela un
intento de disimular mediante el empleo de una amistad superficial los deseos básicos de
aislamiento.
Presencia de cercos .................... Maniobra defensiva por lo general asoma en niños tímidos,
retraimiento, egoísmo, dificultad de contacto.
Casas de colina ................... Aislamiento, evasión, inseguridad, egoísmo.
Presencia de paisaje, macetas con flores, adornos, etc. ................... Índice de fantasías,
imaginación.
Casas incompletas ................... Desadaptación del sujeto, ausencia de padres por muerte
o abandono, reemplazo de los padres por otros ya sea por necesidad socio económica o
afectiva, distanciamiento entre padres e hijos.
SUBTEST: ARBOL
FUNDAMENTOS
Jung’: el «bosque como lugar oscuro o impenetrable. Para la vista igual que la profundidad
del agua y el mar, continente desconocido, misterioso. Símbolo exacto de lo inconsciente».
Entre los árboles, los seres vivientes que constituyen el bosque, hay uno que se destaca
por su gran tamaño. Los árboles son como los peces en el agua, los contenidos vivos del
inconsciente. Entre ellos se encuentra un contenido del significativo especial señalado
como «roble».
Los árboles presentan un tipo central entre los contenidos del inconsciente, destacado
por su «personalidad» mas fuerte. Es el prototipo del sí mismo, símbolo del origen de la
meta del proceso de individuación.
Se basa en una concepción unitaria de la personalidad, en el supuesto que ésta se revelara
en el dibujo del árbol, que constituye una vía de expresión de los motivos. inquietudes y
temores del individuo.
MATERIAL;
Una hoja de papel (,bond) blanco tamaño oficio
Un lápiz de mina negra No.2, con borrador
Es deseable el empleo de hojas de tipo diseñado por dos razones:
Para mantener la situación estandarizarla requerida
Para facilitar la comparación de los dibujos de grupos o sujetos de estudio.
TIEMPO
No se establecen condiciones de tiempo, poro en todo CASO debe esperarse a que el sujeto
termine por sí solo el trabajo.
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144 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
‘El test no requiere de situaciones transferenciales cotosas, pero debemos recordar que en
este tipo de pruebas interesa siempre la colaboración del sujeto, y también contar con un
ambiente físico en condiciones óptimas.
ADMINISTRACION
CONSIGNA.-,» Dibuje un árbol, trabaje tranquilamente puede utilizar el tiempo que Ud.
desee «
Se recomienda. no interferir el trabajo por parte del examinador, haciendo comentarios o
advertencias sobre el dibujo.
Si el examinador pide alguna opinión sobre su, trabajo debe contestársele que está muy
bien. No debe existir consideraciones técnicas de parte del psicólogo.
También es conveniente que no haya presencia de árboles o dibujos; de éstos, cerca del
lugar, donde pe encuentra el examinado.
FORMA DE APLICACIÓN
El test debe ser aplicado en forma individual, luego de la subprueba Casa,
VENTAJAS DEL SUBTEST
Como técnica gráfica proyectiva reúne las siguientes cualidades:
√ Es económico en tiempo y material
√ Es simple en consigna y avaluación
√ No requiere relaciones transferenciales difíciles
√ Está estandarizado
√ Emplea percepciones visuales y la psicomotilidad
√ Es un test de tema fijo
EVALUACIÓN GRÁFICA AUXILIAR
RAYADO DEL DIBUJO
El dibujo del árbol ha sido dividido en zonas por Koch, siguiendo un esquema grafológico,
el rayado SE hace con las siguientes líneas.
Una línea vertical que pasa por la parte central del tronco desde la base de la copa
delimitando así las zonas izquierda - derecha del árbol ( introversión, extroversión ), con
línea se determina además, las inclinaciones de la copa, de izquierda a .derecha con las
significaciones correspondientes.
Una línea horizontal que pasa por la base de la copa. que determine entre otras cosas, si
hay ramas debajo de la copa y el tamaño de ella, ( copa grande o pequeña ).
Una ‘línea horizontal que pasa por la base del tronco. ( permite precisar el límite con las
raíces y el tamaño de ellas ).
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Modalidad Abierta y a Distancia 145 Universidad Técnica Particular de Loja
Dos líneas verticales auxiliares, a ambos lados de la copa, de lo superior a lo inferior del
árbol, que sirve para delimitar el tamaño del dibujo de izquierda a derecha.
ITEMS DE INTERPRETACIÓN
Trazo débil con escasa presión, inseguridad en las relaciones con el medio, debilidad de
energía ,impresionabilidad al contacto con la realidad.
Trazo fuerte;............Energía, mando o brutalidad
Trazo rápido, continuado y hecho con un solo gesto. ( generalmente para concluir con
mas rapidez)............. Impaciencia prisa.;
Trazo, lento, calma, vigoroso............ Calma, inseguridad.
Trazo, «poroso» parece continuo pero en realidad está hecho con pequeños trazos que se
unen entre sí (Fig. 1)................. Inseguridad, exceso de sensibilidad, incertidumbre,
impresionabilidad.
Trazo entrecortado dejando espacios (Fig. 2)........... Sensibilidad explosiva, humor muy
variable.
Dibujo rápido ................ Prisa, impaciencia
Dibujo lento ................... Lentitud en la idea y en la acción
Trazo recto .................... Predominio de la razón, claridad
Trazo curvo ................. Imaginación, bondad.
Trazo anguloso ............... Preocupación pro ser claro, señal de resistencia.
Anguloso activo (con prensión fuerte) (Fig. 8)................... Espíritu de lucha, actividad,
tenacidad.
Anguloso pasivo (con presión débil o trazo poroso) (Fig. 9).............. Terquedad e
impertinente, susceptibilidad, inseguridad personal.
TAMAÑO DEL ARBOL
Árbol grande (Fig. 34)................... Orgullo, vanidad o deseo de superación del sentimiento
de inferioridad.
Árbol pequeño (Fig. 18)................. Sentimiento de inferioridad o modestia
SUELO
Árbol sin suelo (Fig. 4)................. Inseguridad personal, fluctuación falta de apoyo o de
estabilidad.
Suelo en forma de colina (Fig. 5)................ Actitud compensatoria frente a la desconfianza,
egocentrismo.
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146 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Suelo circunscrito (Fig.6) ................. Desconfianza, introversión, retraimiento.
Horizonte lejano (Fig. 7)..................... Pasividad, instintividad.
Suelo ascendente (Fig. 8)................ Reserva, dificultad de adaptación.
Suelo descendente (Fig. 9) ............... Voluntad débil, falta de firmeza.
Margen inferior de la página formada como suelo ................ Normal hasta los 10 años,
después de esa edad infantibilidad, madurez.
RAICES
Presencia De raíces .................... Pesadumbre, instintividad, tradicionalismo.
Raíces fuertes y profundas ......... Aceptación de los rasgos del item anterior.
TRONCO
Tronco delgado ( Fig. 9)................. Sentido de debilidad o delicadeza.
Tronco de base ancha (Fig. 10) ........... Fijación , instintividad, menor movilidad psicológica.
Tronco grueso (Fig. 14) ...................... Fuerza, autoafirmación adquirida por comprensión
del sentido de impotencia, tendencia a la brutalidad, violencia.
Tronco de una sola pieza de lo alto a lo bajo (Fig. 11) ........... Indiferencia, falta de firmeza
de tacto, eventualmente falta de inteligencia, tipo práctico mas que teórico, necesidad de
compensar la inseguridad interior.
Tronco formado por líneas rectas (Fig. 12) ................. Razonamiento, claridad, capacidad
de abstracción.
Tronco de líneas ondulantes (Fig. 13) .............. Sociabilidad, bondad, contacto fácil, si las
dos líneas del tronco se presentan así, esas cualidades pueden exteriorizarse.
Línea izquierda y derecha ............. Sensibilidad interior en cubierta por aparente
sociabilidad.
Irregularidades, tajos, nudos en el lado izquierdo (Fig. 37)........... Traumas íntimos,
vulnerabilidad interior, inhibición.
Irregularidades en el lado derecho (Fig. 37) ............ Dificultades de adaptación, conflictos
con el ambiente.
Sombreado del lado derecho ( Fig. 15) ............ Facilidad de contacto, mayor sociabilidad.
Sombreado del lado izquierdo ........... Subjetividad, ensoñación.
Tronco anguloso, corteza ruda (Fig. 16) ........... Dificultad de contacto.
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Modalidad Abierta y a Distancia 147 Universidad Técnica Particular de Loja
Tronco con predominio de líneas curvas (Fig. 7) .................. Facilidad de contacto con el
ambiente.
Tronco dibujado en un solo trazo (Fig. 18) ............... Inmadurez, normal en los niños, en
los adultos: inhibición de afectos, simplicidad personal.
Dilataciones o reducciones del diámetro del tronco (Fig. 19) .............. Detención,
estancamiento de afectos y emociones.
Cerco alrededor del tronco (Fig. 20) .............. Protección, apoyo, falta de confianza en los
demás, temor.
Presencia de ramas en el tronco bajo la copa (Fig. 21) ............. Infantilidad, terquedad.
Tronco abierto (Fig. 14) ............ Explosividad, impulsividad, impresionabilidad, carga y
descarga instantánea de afectos.
COPA
Copa pequeña (Fig. 22) ............... Hasta los 10 años normal, después de esa edad,
infantilismo, inmadurez, regresión.
Copa grande (Fig. 38) ............. Fantasía, entusiasmo, vanidad, exhibición.
Copa yuxtapuesta al tronco, sin continuidad. Falta de desarrollo normal del tronco, hasta
la copa, hay una interrupción (el tronco parece cortado en la unión con la copa) (Fig. 22)
................ Discordancia entre la capacidad y acción, entre querer y hacer, esquematismo,
visión corta, retardo mental.
Copa de líneas curvas (Fig. 34) ............ Amabilidad, imaginación, comprensión afectiva.
Copa de curva espiral (Fig. 23) ............ Elasticidad en la comunicación y adaptación.
Copa de curvas en arcadas parecidas a una nube (Fig. 24) .............. Sensibilidad y tacto en
las relaciones sociales.
Copa dividida en trozos (Fig. 40) ........... Ocultamiento de propósitos, propósitos de si
mismo, vida interior controlada.
Copa en forma de ramas o varas (Fig. 25) .......... Agresión, atrevimiento, exigencia,
terquedad, multiplicación de intereses, agitación, superficialidad.
Copa hecha con líneas quebradas (Fig. 26) ........... Nerviosismo, irritabilidad.
Copa hecha en un conjunto, mas o menos discordante de líneas (Fig. 27) ............. Actividad,
agitación, ansia de vivir, capricho, espontaneidad, inconsecuencia, improvisación,
ambivalencia, desorientación.
Copa sombreada (Fig. 21) .............. Impresionabilidad, indeterminación, irresolución,
confusión, neutralidad, pasividad.
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148 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Copa de ramas abiertas en los extremos (Fig. 13) ............ Véase tronco abierto, falta de
solución, indecisión, indeterminación.
Copa con líneas simples ............. Normal en la infancia, después débil, falta de madurez,
intelectual o afectiva.
Ramas en punto .................. Crítica, agresividad.
Copa de estratos (Fig. 28) ........... Corrección forzada, tendencia a la sistematización y la
técnica rigidez.
Copa de ramas cortadas .............. Desarrollo detenido, impedido, inlubición, sentimiento
de inferioridad, terquedad, resistencia, timidez.
Copa aplastada, como si estuviera debajo de un peso (Fig. 29) ................. Depresión,
resignación, inhibición, desarrollo defectuoso.
Copa centrípeta (equilibrada) .............. Auto centralización, narcisismo, firmeza, vanidad.
Copa pendiente a los costados del tronco (Fig. 30) ......... Depresión, falta de energía,
pasividad, indecisión.
Ramas cubiertas como una membrana (Fig. 31) ................ Ocultamiento, impenetrabilidad,
falsedad, indefinición.
Formas contradictorias (ramas en dirección opuesta) (Fig. 32) ............. Contradicción,
inconsecuencia, inadaptación, terquedad, desorientación.
Ramas que se cruzan (Fig. 33) ............... Oposición, crítica, ambivalencia.
Ramas interrumpidas en su intersección (Fig. 7) ............... Cocesión, consideración,
delicadeza.
Formas que se engrosan hacia la punta, rasgos en forma de masa o cachiporra .............
Inhibición, contradicción, violencia, primitivismo, imposición.
Lado de la copa más desarrollado (Fig. 38) ............ Iniciativa, afirmación del propio valor,
extratensión, espontaneidad. En exceso impresionabilidad, fantasía, agitación.
Lado izquierdo mas desarrollado ................ Prudencia
Ramas descendentes .............. Introversión, depresión, falta de energía, pasividad,
indecisión.
Ramas ascendentes ............... Entusiasmo, fantasía, violencia, rabia súbita.
Lado izquierdo de la copa descendente y lado derecho ascendente .............. significa
demostrar en el exterior un entusiasmo más grande de lo que siente interiormente, esfuerzo
por superar la depresión.
Presencia de flores ................. Auto contemplación, fantasía.
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Modalidad Abierta y a Distancia 149 Universidad Técnica Particular de Loja
Parte de la copa omitida como si le faltara un pedazo (Fig. 38) .............. Sentimiento de
inferioridad, falta de confianza en sí mismo.
Presencia de frutos (Fig. 34) ............... En la adolescencia e infancia, deseo de triunfar; en
adultos, fijación en la adolescencia e infancia.
Hojas que caen .................. Sensibilidad, distracción
Frutos que caen .................... Sacrificio, renuncia.
Frutos dentro de la copa del árbol (Fig. 34) ................... Mundo infantil, normal hasta 9 o
10 años.
Normas estereotipadas rígidas (Fig. 36) .............. Realismo estrecho, domesticidad, torpeza
mental.
Formas en tercera dimensión (ramas, nudos) (Fig. 37) .............. Opacidad productividad,
originalidad, atrevimiento, ambición.
PROYECCIONES ESPECIALES
Árbol con paisaje ................ Comunidad, fuga de la realidad, fantasía. Cuando más intenso
es el paisaje, más proporcionados son los rasgos enunciados.
Árbol partido ................ Vida partida, falta de ánimo, depresión.
Árbol caído .............. Vida derrumbada, desadaptación, marcado desequilibrio.
TEST DE LA FIGURA HUMANA
(KAREN MACHOVER)
GENERALIDADES;- La persona figura humana constituye el concepto del H.T.P que
con mayor frecuencia se realiza en forma incompleta o se rechaza totalmente, la que
como autoretrato es el que está mas cerca de uno mismo. Debido justamente a esta
dificultad, puede determinar que en el examinado surja el temor al fracaso, especialmente
en aquellos individuos que creen que el test «no le va a salir bien» por esta razón durante
la realización del dibujo de las personas es cuando mas a menudo se necesita el apoyo del
examinador.
Con respecto al tema, el dibujo de la persona puede motivar tres tipos de temas, el
autoretrato, el ideal del yo, y la representación de figuras significativas para el sujeto
motivo de estudio (padres, hermanos, amigos, etc.).
a.- Un autoretrato que revela lo que el individuo siente ser. Con frecuencia en el dibujo
de la persona se reproducen con exactitud los contornos corporales (obesos o
delgados), las áreas fisiológicas, como por ejemplo una nariz ganchuda u orejas
grandes, etc.
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150 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Los pacientes con un C.I. medio inferior por lo general reproducen sus propios rasgos
corporales en el dibujo de la persona como si se estuviesen mirando en un espejo. Es
decir si el individuo tiene la mano derecha torcida reproduce esa condición en la mano
izquierda de la persona que dibuja. Por lo contrario la capacidad abstracta permite la
representación en imagen no especular, es decir que el lado derecho del entrevistado esté
representado en el lado derecho de la persona del dibujo. Rara vez se encuentra este
fenómeno en sujetos que no tengan un alto C.I.
Se ha observado que las enfermedades fisiológicas y las incapacidades físicas se reproducen
en el dibujo de la persona solo cuando han influido en el concepto que el examinado
tiene de si mismo, creando en consecuencia un área de sensibilidad psicológica.
Además de defectos físicos también se proyectan las cualidades físicas: amplitud de
hombros, desarrollo muscular, aspecto general. Tanto es así que aún los individuos con
incapacidad artística dibujan personas que se les parece mucho.
En el subtest de la figura humana, además del yo físico se proyecta una imagen del yo
psicológico* Por ello es posible que individuos de una estatura normal o superior a la
normal dibujen figuras pequeñas con los brazos colgando con desgano a los costados y
con una expresión implorante en el rostro. En este caso proyectan una imagen psicológica
de si mismo: pequeña, insignificante, inútil, dependiente y con gran necesidad de apoyo
emocional a pesar del yo físico que poseen.
Un hombre adulto siempre complaciente, que vivía con SUS padres y estaba controlado
por una madre calculadora punitiva dibujó un títere.
En otro caso, el auto desprecio de un paciente se manifestaba en el dibujo de «un padre
pidiendo limosna». Su sensación de inutilidad con respecto a sU adecuación al rol
masculino se revelaba en el dibujo que consistía en un hombre con una vestimenta
demasiada grande para el, las ropas caían desde sus hombros y su cuerpo no las llenaba.
Muchos ejemplos se pueden citar para demostrar la proyección de la imagen del yo
psicológico.
Un ideal del yo en lugar de un retrato de lo que el sujeto siente que es, un hombre delgado,
casi frágil, intensamente paranoide dibujo un boxeador cuyos hombros tenían las
dimensiones las de un Hércules.
Una joven soltera embarazada, que sentía terrible vergüenza por la dimensión de su
vientre, dibujo una bailarina flexible, ágil y delgada girando libre de todo peso.
Con frecuencia los adolescentes dibujan musculosos atletas en trajes de deporte, y las
adolescentes, actrices de cine con vestidos de fiesta, es decir estos ideales que los
adolescentes añoran.
Representación de una persona significativa para el sujeto en su ambiente contemporáneo
o pasado, sea por una. vivencia positiva o negativa. La transposición a la hoja de la
percepción que el individuo tiene de la figuras significativas del medio, en contraste con
la percepción de sí mismo, se da mas en dibujos de los niños que en el de los adolescentes
o adultos. En ocasiones, ambas posibilidades se dan simultáneamente en el mismo dibujo
trasmitiendo una imagen fusionada del yo y de los otros. El hecho de que LA representación
de la figura parental se dé con mayor frecuencia en los dibujos de niños que en el de los
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 151 Universidad Técnica Particular de Loja
adultos probablemente obedece a la mayor importancia que los padres poseen en la vida
del niño, a la necesidad que el niño tiene que poseer un modelo con el que debe identificarse
e incorporar a su autocencepto. Los adultos que dibujan figuras parentales por lo general
se encuentran «manejados por el pasado» y nunca han logrado una total independencia
del control parental.
FUNDAMENTOS DE LA SUBPRUEBA
1.- El fenómeno de la proyección.-
Los estudios y el manejo de gráficos relacionados con In figura humana, indican
una franca proyección de la personalidad del individuo que realiza el dibujo.
2»- El cuerpo como vehículo para la propia expresión. -
El individuo dibuja en forma conciente o inconscientemente sobre su sistema
completo de valores psíquicos. El cuerpo o el propio yo, es la entidad más íntima
de referencia en cualquier actividad. El hombre llega en el proceso evolutivo de
crecimiento a asociar varias sensaciones. Consecuentemente el dibujo de una
persona, revela la proyección de las necesidades y conflictos corporales. La
interpretación del dibujo procede, de la hipótesis de que «la figura realizada tiene
relación directa con el individuo que la dibujó».
3. El concepto de si mismo»-
Machover dice «que la representación gráfica de una persona traducirá sus
necesidades psico-físicas», Casi todos loe estudios de las técnicas gráficas proyectivas
consideran cada dibujo como una percepción de la imagen del yo, de actitudes
hacia otras personas, resultado de factores ambientales, afectivos, etc. generalmente,
es una combinación de todos estos aspectos.
4. Constancia de la proyección.-
Se ha observado que los aspectos estructurales y formales de la figura humana,
tales como el tamaño, la línea y ubicación están menos sujetos a la
variabilidad que los contenidos, como detalles corporales, ropa accesorios.
Es de importancia el tamaño y colocación del dibujo en la hoja, así como la
continuidad de trazos, la pose agresiva, rígida e fluida de la figura.
5. Fuentes de proyección,-
a) En términos generales, hay un paralelismo entre la calidad física y la aptitud social.
Ciertos órganos especiales pueden ser vulnerables hasta el punto de ser los ejes de
la vida emocional y la adaptación de un individuo.
Los procesos de selección y organización pueden dar lugar a grados diferentes de
conocimientos y direcciones. La mayoría de los dibujos contienen elementos de
evaluación propia en las dos formas de proyección: directa y compensada., fases
conscientes o inconscientes de la propia manifestación.
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152 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
6»- Ilustraciones de la fase funcional de motivación en los dibujantes.
En la elaboración del dibujo intervienen procesos conscientes o inconscientes de la
imagen corporal. Por ejemplo, UN sujeto sensitivo, pequeño, mal nutrido, se
encuentra impedido de dibujar un modelo del ego poderoso, con hombros de atleta.
Un sujeto obsesivo-compulsivo, quién expresa en forma conciente que ignora el
control de SU cerebro y es gobernado por impulsos, instintos, dibuja un cuerpo con
acentuadas características de virilidad con largos brazos parecidos a los del mono y
una cabeza pequeña balanceada sobre su cuerpo.
ADMINISTRACIÓN DEL REACTIVOUna
ves que el examinado ha finalizado el dibujo del árbol, presentamos una hoja de
papel del material utilizado, y pedimos de favor que dibuje una persona completa en
plano vertical. Puede utilizar el tiempo que creyera conveniente.
Si el sujeto ha dibujado primero la figura correspondiente a su propio sexo, en el margen
superior izquierdo señalamos con el número 1 y el signo positivo -+- Luego pedimos al
examinado que dibuje en otra hoja una persona del sexo complementario. Si dibuja primero
el examinado la figura del sexo complementario, en el margen superior izquierdo
señalamos con el numero 1 y el signo -.
Generalmente la orden o consigna «Dibuje una persona completa» bastante simple y
propia del subtest, origina una verbalización por parte del examinado y que se traduce
por algunos interrogativos como «Qué clase de persona», «Dibuje un hombre o una mujer,
«No soy hábil para el dibujo» «Pequeña o grande»; «Desnuda o con vestido»; etc. Ante
estas preguntas el Psicólogo debe limitarse a repetir la instrucción, y si el examinado
persiste en las preguntas, el examinador debe recurrir a una afirmación muy general tal
como: «Dibuje lo que Ud., quiera y en la forma que pueda».
Si la persona examinada indica que no tiene aptitud artística, el examinador manifestará
que no quiere «una obra de arte», que todo dibujo será aceptado siempre y cuando sea
una figura completa.
CRITERIOS SOBRE LA FIGURA COMPLETA E INCOMPLETAa)
Cuando una figura incluye la mayor parte de las cuatro áreas principales del cuerpo,
es una figura completa. Las cuatro áreas del cuerpo son: cabeza, tronco, extremidades
superiores e inferiores.
b) Si una de estas cuatro áreas está totalmente omitida, la figura es calificada como
incompleta.
c) Si falta sola una parte de alguna de las áreas. Ejemplos manos, los pies, o uno de los
rasgos faciales, el dibujo es considerado completo.
d) Cuando el examinado dibuja una caricatura, una figura hecha con palotes o una
representación abstracta, se le pide que tome otra hoja y dibuje una persona,
sujetándose como es lógico a la consigna del examinador. Las caricaturas y dibujos
abstractos no son aceptados, y se hace necesario repetir las instrucciones hasta
obtener un dibujo satisfactorio, el mismo que servirá para la interpretación.
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 153 Universidad Técnica Particular de Loja
Se debe completar la administración de este subtest con las observaciones realizadas por
parte del psicólogo hacia el examinado. Finalmente se pedirá que realice una historieta o
leyenda de cada uno de los dibujos de la «persona» dando preferencia a la figura que
corresponde a su propio rol sexual.
Esta historieta o leyenda, puede ser llevada a efecto considerando como ayuda y cuando
los examinados requieran los siguientes cuestionarios de asociación:
CUESTIONARIO DE ASOCIACIÓN PARA NIÑOS
1.- Qué está haciendo?
2.- Cuantos años tiene?
3»- Es casado (a)?
4.~ Tiene hijos. Niños o niñas?
5.- En que trabaja?
6«- Cuáles son sus ambiciones?
7»- Es guapo(a)?
8. Que es lo más bonito de su cuerpo?
9. Es feliz?
10. Que es lo más feo de su cuerpo?
11.- Tiene Alguna enfermedad?
12.- Que preocupaciones tiene?
13«- Cuando se muestra colérico o resentido?
l4,» Cuales son sus defectos?
15«- Cuáles son BUS mejores cualidades?
l6«- Tiene muchos amigos (a)? Son mayores o menores que el (ella)?
17»- Le gusta la escuela?
l8<- Se encuentra contento con su familia?
19< Qué es lo que mas le divierte?
20»- Se casara? Con que tipo de mujer (hombre)?
21»«- Cuáles con sus tres deseos principales?
22.- A quién le recuerda este dibujo?
25»- Le gustaría ser como el (ella)?
NOTA» A este cuestionario puede añadirse lo que el examinador creyera conveniente.
CUESTIONARIO DE ASOCIACIÓN PAHA ADOLESCENTES Y ADULTOS-
1«- Qué esta haciendo?
2.- Qué edad tiene?
3«- Es casado? Cuantos hijos tiene?
4,« Con quién vive?
5«- A quién prefiere: a su madre o a su padre?
6»- Que tipo de trabajo realiza?
7»- Tiene hermanos?
8»- Que grado de instrucción tiene?
9«- Qué ambiciones tiene?
10«- Es simpático?
11.- Goza de buena salud? Es fuerte?
12.- Cuales son sus tres deseos principales?
13«- Cuales son sus tres mejores cualidades?
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154 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
l4<- Que es lo mejor de su cuerpo? (Que es lo peor?
15«- Es una persona nerviosa?
l6«- Tiene temor a alguna persona, objetos, animales, etc.?
17«- Que es lo que mas le entristece?
l8*« Cuales son sus defectos principales?
19«- Prefiere estar solo o acompañado?
20. - Que dice la gente de él o de ella?
21 Cómo se lleva con su esposo (a) o con sus padres?
22»- Ha estado alguna ves separado de ellos?
23«- Que clases de amistades prefiere?
24«- Siente atracción sexual por su esposa (o)?
25.- Cuándo tuvo su primera experiencia sexual?
26.- Ha tenido relaciones sexuales con personas
27- Se ha masturbado?
28- A quién le recuerda esa persona?
29- Le gustarla ser como esta persona?
PREGUNTAS QUE HAY QUE HACER DIRECTAMENTE AL EXAMINADO;-
1.- Cual es la peor parte de su cuerpo?
2.- Cual es la mejor?
3.- Que tiene Ud. de bueno?
4.- Que tiene Ud. de malo?
OBSERVACIONES»..
1.- Todas las preguntas deben estar adaptadas a la edad y sexo del examinado
2.- Las repuestas positivas de interés clínico, demandan un interrogatorio especial
3.- Se debe preguntar al examinado si alguno de los rasgos atribuidos al personaje
puedan ser aplicadas a él.
El interrogatorio tiene preguntas relacionadas con la edad, educación, ubicación,
ocupaciones, ambiciones, preferencia hacia el padre o la madre, actitud de respecto a su
propio esquema corporal, conducta social, temores, aspectos familiares, actitudes frente
al sexo y matrimonio, etc. La finalidad de estas historietas formuladas por las personas
sometidas a este estudio, es la de obtener una proyección indirecta de los rasgos de la
personalidad, y sirva para contrastar con los rasgos que se encuentran en la graficación
correspondiente. Sin embargo cuando hay experiencia y domino de este subtest los dibujos
se interpretan independientemente de los cuestionarios de asociación.
INTERPRETACIÓN DE LOS ELEMENTOS CONSTITUTUVOS DE LA FIGURA
HUMANA
Existen varias formas encaminadas a la interpretación de los dibujos por ejemplo: Krim
sugiere que la interpretación de la figura humana se consideren tres aspectos formal,
grafológico y el análisis del contenido.
KAREN MACHOVER.- Indica el siguiente esquema;
1.- Cabeza
2.- Cara, rasgos faciales
GUÍA DIDÁCTICA: PRÁCTICA CLÍNICA
Modalidad Abierta y a Distancia 155 Universidad Técnica Particular de Loja
3,- Brazos, manos, dedos, piernas, pies.
4.- Tronco, hombros, pechos, caderas, etc.
5.- Aspectos estructurales y formales! Tema, movimiento, sucesión, simetría,
tamaño, ubicación, perspectiva, líneas, etc.
6.- Vestimenta.
7«- Indicadores de conflicto, y
8.- Diferencias entre las representaciones del hombre y mujer.
El psicólogo tiene la libertad de adoptar un método más adecuado para llegar al fin
propuesto.
QUE ES LO QUE EL SUJETO DIBUJA PRIMERO
Un hombre o una mujer?
En términos generales, se espera que las personas sometidas a este reactivo dibujen una
imagen que represente a su propio sexo, lo que indicaría que existe conciencia de su yo,
de sU sexo, del rol que le corresponde desempeñar.
Sydney Levy, el realizar investigaciones con este test en cinco mil quinientos adultos, un
89 por ciento dibujo primero la figura de su propio cuerpo (sexo), entre este número do
examinados se encontraban estudiantes universitarios, secundarios, pacientes clínicos,
pacientes de sanatorios neuropsiquiátricos y pacientes en tratamiento psicoanalítico y
psicoterapéutico. También experimento que de dieciséis homosexuales manifiestos, trece
dibujaron la figura del sexo opuesto.
El simple hecho de empezar dibujando la figura del sexo complementario, no siempre
puede significar mala identificación sexual, es necesario confrontar con otros rasgos que
apunten hacia ese detalle, como SE puede observar en el siguiente listado:
INESTABILIDAD DEL ROL SEXUAL
La inestabilidad en esta esfera puede ser detectada. en esta sub. prueba por los siguientes
signos:
1«- Cuando se dibuja primero la imagen del sexo complementario
2»- El examinado empieza dibujando la representación de su propio sexo, pero luego
cambia al complementario.
3» Verbaliza preguntando qué debe primero dibujar, si un hombre o una mujer
4»- La figura femenina es mas grande que la masculina.
5»- Cuando la persona examinada ES mujer y dibuja la figura femenina carente de curvas
detallada características del sexo femenino
6»- Si el sujeto que es examinado dibuja la figura masculina con curvas detalladas.
7»- Siendo varón el acentúa en la figura masculina la cadera y las nalgas.
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8«- Si el varón dibuja la figura masculina acentuando la cabellera y en forma detallada,
acompañada de facciones femeninas.
9«~ Cuando el hombre dibuja la figura de su propio sexo con cejas y pestañas muy
elaboradas,
10« Siendo Varón, dibuja manos pequeñas. en la figura masculina
11« Si la persona examinada es mujer, representa en la figura masculina hombros anchos
y otros rasgos, varoniles.
12«- Siendo mujer dibuja la figura femenina con nariz grande y fracciones masculinas
13.- Si representa la examinada en la figura femenina manos y pies grandes.
Estas características se refieren a dibujos de jóvenes y adultos.
NOTA. Es necesario advertir que si el examinado dibuja primero la figura del sexo
complementario el psicólogo debe tratar do explorar el motivo de este procedimiento
atípico, el mismo que puede interpretarse como
a) Identificación defectuosa con su propio rol sexual;
b) Dependencia marcada del progenitor del sexo complementario
c) Dependencia acentuada de una persona del otro sexo
d) Una posible inversión psisexual.
INTERPRETACIÓN DINÁMICA DE LOS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA
FIGURA HUMANA
1.- C A B E Z A
En términos generales la cabeza y las facciones del rostro son indicadores de la función
intelectiva, estados de anímicos y comunicación social. En la cabeza se interpreta y se
proyectan las aspiraciones intelectuales, la tendencia a controlar los impulsos y las fantasías
de la personalidad.
RASGOS QUE PRESENTA EL EXAMINADO AL DIBUJAR
a.- CABEZA.-
Cabeza lo suficientemente destacada ........... Sujetos equilibrados
Cuando el dibujo es exagerado .......... Revela agresividad, aspiraciones
intelectuales intracraneales o caso de niños dificultad para la lecto-escritura, desajuste
escolar, etc. En casos graves es propio de paranoicos, narcisistas.
Si la persona que dibuja es niño de corta edad y dibuja la cabeza muy grande o solo
cabeza............... Significa el centro de los estímulos sensoriales y es normal.
Si la cabeza es claramente dibujada en contraste con el resto del cuerpo vagamente trazado
............. Revela sentimientos de inferioridad con respectos a sus partes y funciones
corporales, o que recurre mucho a la fantasía como mecanismo complementario.
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Cabeza parecida a la del mono ............. Es propia de los individuos obsesivos.
Si la cabeza y el rostro aparecen esfumados ........... Revela conciencia de su timidez
La cabeza de forma extraña ........... Corresponde a pacientes orgánico cerebrales y de
retardo mental.
Cabeza alargada ........... Denota refugio en la fantasía.
Cabeza dibujada al final de la figura humana ............. Dificultades en las relaciones
interpersonales y alteraciones del pensamiento.
Si la cabeza del dibujo del sexo complementario es mas grande ............ Concede mayor
autoridad, dominio e inteligencia a aquel.
Cabeza, en énfasis frontal (frente) ............ Poder cerebral (inteligentes)
b.- CABELLO.-
Se le atribuye simbolismo sensual y fuerza vital.
El cabello abundante y libre en la figura femenina y si la examinada es mujer adulta
.............. Revela una persona apasionada. es propia de adolescentes, así como niños
precoces en la esfera psicosexual.
Acentuamiento de la ondulación y adornos en la cabellera ........... Se interpreta como
coquetería, vanidad en la mujer o delincuencia sexual juvenil en caso de varones.
Sujeto examinado varón dibuja abundante cabello en la figura femenina y con sombrero
en la figura masculina .............. Sujetos con signos regresivos y esquizoides.
Si el cabello es a manera de púas ............. Revela agresividad hacia el mundo circundante.
2.- C A R A
Es la parte más expresiva del cuerpo, elemento que determina la manera de expresar los
sentimientos hacia los demás.
La expresión del rostro, proyecta la tonalidad afectiva, sociabilidad, hostilidad y conflicto.
a.- RASGOS FACIALES.-
Rasgos faciales débiles ............... Sujetos tímidos
Sujetos conocidos previamente como tímidos y que dibujan con acentuación facial
..................... Compensación de su debilidad mediante la fantasía creando una imagen del
yo socialmente dominante.
b.- OJOS.-
Ojos grandes ............ Denotan capacidad de observación, curiosidad, satisfacción sexual
a través de la mirada.
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Ojos grandes y sin pupilas dibujado por adultos ............. Culpabilidad en relación a
practicas voyeuristas
Ojos grandes y sin pupilas dibujado por niños ........... Conflictos personales debido a la
escena primaria.
Ojos grandes, miradas fijas, acentuadas y amenazadores creando una imagen de hostilidad
y sospecha ............ Pueden presentar rasgos paranoides.
Ojos muy grandes en la figura masculina y con pestañas bien elaboradas............. Indican
tendencia homosexual, si el examinado es varón.
Ojos con pupilas aisladas (estrabismos) ............ Trastornos del pensamiento, ideas
delirantes.
Ojos pequeños o cerrados ............ Representa escasa visión del mundo, evasividad
Omisión de los ojos ............... Inmadurez emocional, infantilismo, egoísmo.
Ojos con gafas ................ evasividad, proyección de un defecto físico.
c.- BOCA.
Constituye una zona erógena y de conflicto (fijaciones tempranas) Se asocia a dificultades
de nutrición, trastornos del lenguaje (coprolalia) alcoholismo, bulimia, agresión verbal.
La forma Moderada de la boca .............. Representa una zona erótica y sensual.
La boca dibujada en línea recta .............. Traduce agresividad oral
La boca avalada, llena, abierta ............ Revela que el examinado es dependiente y. además
fijaciones orales.
La boca curvada hacia arriba (de payaso) ........ Indica infantilidad.
Boca con dientes en plano oral y erótico, dibujan sujetos agresivos ........... Sujetos agresivos,
revela además dependencia, personalidad infantil y avidez por la alimentación.
La omisión de la boca .......... Indica dificultades orgánicas relacionadas con el asma,
culpabilidad por agresión de tipo verbal.
Acentuamiento de boca sobre otras facciones ....... Dibujan los sujetos primitivos, los de
temperamento inhibido, alcohólicos y niños.
d»- LABIOS
Si la figura masculina es dibujada con labios llenos y sensuales por el examinado varón
.............. Revela tendencias homosexuales
La presencia de objetos alargados en los labios (cigarrillos, pipas,
mondadientes) .........Significa acentuación erótica de carácter oral
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Modalidad Abierta y a Distancia 159 Universidad Técnica Particular de Loja
e.- BARBA Y BIGOTES.-
Indican intento de alcanzar virilidad en individuos que tienen sentimientos de
inadecuación o duda sobre su masculinidad (jóvenes y adultos).
Si el examinado es varón y dibuja barba en la figura femenina ............. Es signo de
dependencia del sexo complementario
Cuando son dibujados por adolescentes .............. Determinan necesidad de una pronta
madurez física
Si la persona examinada es mujer y dibuja barba en la figura femenina ............. Implica
una identificación defectuosa de su rol sexual
f.« MENTONNo
tiene valor alguno desde el punto de vista estético, pero es importante desde el punto
simbólico, ya que si se acentúa, se modifica por borraduras o se sombrea, el examinado
tiene tendencia acentuada a ser socialmente poderoso y dominante.
g.- OREJASRaramente
se encuentran dibujadas detalladamente ya que se les ha considerado como
órganos pasivos. Frecuentemente no se dibujan.
Si son dibujadas agrandadas o muy acentuadas ........... Hay posibilidad de dificultad en
la percepción auditiva (hipocausia) O de alucinaciones auditivas en el paranoide.
El acentuamiento ........... Es signo de resistencia a la autoridad y generalmente hacia las
figuras parentales (adolescentes).
h.- NARIZ».
Expresa un estereotipo social o puede interpretarse como símbolo falico.
Si tiene la forma de gancho o es ancha ................. El individuo expresa rechazo o auto
desprecio si representa el concepto de si mismo; pero si el dibujo constituye una proyección
de otro personaje, esos sentimientos están dirigidos hacia los demás.
La nariz grande ............ Simboliza virilidad y es propio de los adolescentes.
El acentuamiento de la nariz .......... Tiene un contenido sexual.
Nariz sombreada, cortada u omisión ........... Revela sentimientos de inferioridad en el
aspecto sexual (temor al sexo complementario).
Si la nariz presenta las fosas muy anchas y abiertas ............ Indica agresividad.
Nariz tacha ........... Revela infantilismo.
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i.- CEJAS.-
Si las cejas son dibujadas espesas .............. Expresan un comportamiento irritable, áspero
y primitivo.
Las cejas levantadas ........... Indican inseguridad personal y arrogancia, altanería.
NOTA: La omisión de los rasgos faciales revela evasividad y rechazo a los demás. Los
sujetos con desajuste psíquico omiten estos rasgos.
CUELLO »-
Se le considera como un vínculo entre el control intelectual y la vida instintiva, es decir,
que funcionalmente representaría una vía de paso entre el cuerpo cargado de impulsos y
las funciones de control racional.
El cuello es una área que expresa conflictos ya que el control de los impulsos constituyen
un problema central de integración del yo para muchas personas.
El cuello alto y delgado ........... Significa testarudez, excesiva moralidad, orgullo.
Cuando es dibujado el cuello largo y fino demostrando separación amplía entre la cabeza
y el cuerpo ............ Es representado en los dibujos de sujetos esquizoides y esquizofrénicos.
Si hay diferencia notable entre el cuello entre la figura masculina y femenina, siendo el
de la figura femenina más largo ............. El examinado es un individuo dependiente y
pasivo.
El cuello corto y omitido ......... Significa mal humor, dificultad para controlar los impulsos
sobre la función intelectual.
3. BRAZOS Y MANOS
a.- BRAZOS
Constituyen elementos de contacto con el medio circundante y son
medios de adaptación social.
Brazos largos y robustos ................. Indican ambición.
Brazos largos y débiles ........... Traducen necesidad de apoyo.
La orientación de brazos .............. Revela el grado de contacto con el medio ambiente
Brazos en posición rígida y apegada al cuerpo .......... Indican inactividad y dificultad de
contacto (relaciones interpersonales)
Brazos dirigidos adelante pero con rigidez ............ Indican forzamiento en las relaciones
con el ambiente, tensión, falta de espontaneidad en el manejo de las relaciones
interpersonales.
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Modalidad Abierta y a Distancia 161 Universidad Técnica Particular de Loja
Si los brazos están dirigidos adelante guardando tonalidad muscular ........... Revela
actividad, adaptación satisfactoria.
La omisión de brazos (autismo) ............... Significa desadaptación, evasividad en las
relaciones interpersonales, en cuadros depresivos y de esquizofrenia.
Si el examinado es varón y omite los brazos en la figura femenina ........ Significa que el
individuo se siente rechazado por parte del sexo complementario.
b.- MANOS.
Con contornos imprecisos y oscurecidos ........... Indican falta de confianza.
Manos sombreadas fuertemente .......... Revela sentimientos de culpabilidad por agresión
cometida o también por practicas autoéróticas.
Si en el dibujo las manos están colocadas hacia atrás ............... Significa evasión, aislamiento.
Las manos en los bolsillos .............. Significa evasividad, prácticas masturbatorias,
inactividad (abulia).El antisocial que práctica el hurto realiza estos dibujos.
Manos gruesas si son dibujadas por jóvenes varones ........ Signo de fortaleza, virilidad, y
deseo rápido de trabajar, de alcanzar una profesión.
Manos colocadas en el área genital ............. Significa preocupación psicosexual,
encubrimiento de relaciones sexuales recientes, sentimiento de culpabilidad.
Las manos terminadas en puño ............ Sugieren agresividad reprimida.
Las manos con guantes ............ Revela evasividad, agresividad reprimida, sentimientos
de culpabilidad.
En general el trazo de los brazos y las manos, revelan interesantes aspectos de la
personalidad como: aspiraciones, confianza, eficiencia, actividad, agresividad, sentimiento
de culpa por conductas sexuales inadecuadas o por agresividad.
NOTA» Cuando se omiten estos segmentos corporales, significa que existe conflictos a
nivel de las relaciones interpersonales.
c.- LOS DEDOS.-
La interpretación dinámica se relaciona con su expresión grafica.
Si los dedos aparecen en forma redondeada y si son cortos..............Indican infantilidad,
escasa habilidad manual.
Si los dedos son fuertemente sombreado ........... Denotan sentimientos de culpabilidad
por hechos de agresividad o hurto
Dedos excesivamente largos .............. Indican agresividad y preocupación por la actividad
erótica
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Dedos en mayor número de cinco .......... Significa ambición, agresividad y frustraciones
materiales. Este detalle aparece en los niños.
d. PIERNAS Y PIES.-
Si las piernas y pies se dibujan primero y se pone mayor atención
que al resto del cuerpo................. El dibujo expresa desaliento o depresión.
Cuando el examinado tiene resistencia o dificultad para representar estos segmentos
.............. Se interpreta como inactividad, fatiga, falta de inestabilidad ambiental.
Si hay dificultad para dibujar más allá de la línea de la cintura ............ Existe dificultades
psicosexuales.
Piernas pequeñas* delgadas, débiles ............. Se encuentran en individuos que presentan
problemas en su desarrollo.
La presencia de piernas a través de pantalones transparentes ................ Revelan pánico a
la actividad homosexual.
Si aparecen los dedos del pie en una figura que no está desnuda, se interpreta ..................
Se interpreta como agresividad de tipo patológico.
4.- TRONCO, HOMBROS, SENOS, CADERAS :-
Los adultos rara vez lo omiten, en cambio los niños lo omiten con frecuencia.
a.- TRONCO.
El tronco representado por ángulos ........... Se asocia con la masculinidad.
El tronco en forma redondeado .............. Se relaciona con la feminidad.
Cuando el examinado (varón) no dibuja el tronco en la figura masculina y en cambio
sombrea y pone mayor atención al tronco femenino ............. Se interpreta como una protesta
de su yo físico y es indicio de agresividad hacia la mujer.
Si el examinado (mujer) dibuja con doble contorno y en forma imprecisa la figura femenina
............... Indica preocupación somática.(obesidad)
Cuando el tronco aparece redondeado y con cintura de avispa en la figura masculina
(dibujada por el varón) ............ Revela tendencias homosexuales.
b.- SENOS
Los adolescentes varones ponen mucho interés al dibujar los senos .......... Expresión de
inmadurez psicosexual y emocional. Revela además curiosidad sexual, signos que no es
normal a esta edad.
Si la examinada dibuja SU figura humana los senos sombreados .......... Revela preocupación
por esta zona (mala conformación)
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Modalidad Abierta y a Distancia 163 Universidad Técnica Particular de Loja
En los niños, la representación grafica de senos en la figura humana .............. Es indicador
de dependencia.
El bolsillo a nivel de los senos ............... Indica dependencia, se interpreta como carencia
afectiva materna.
c.- HOMBROS.-
Si el examinado dibuja la representación de su propio cuerpo hombros encogidos, débiles
(autoretrato) ................. Característico de individuo con problemas en la estructura de su
cuerpo.
Hombros anchos y poderosos ............. Se trata de un ideal del yo.
Las mujeres con aspecto y conducta virilizada dibujan la figura con hombros anchos.
Los adolescentes varones dibujan en la figura masculina hombros muy anchos...............
Indican su deseo de mostrarse rápidamente «hombres».
Pueden aparecer hombros anchos en la figura masculina .............. Cuando el sujeto quiere
representar al padre.
La presencia de hombros anchos ........... Interpreta también como fuerza física, agresividad
o robustez y como una persona trabajadora.
d.- CADERAS Y NALGAS.-
Si el examinado varón dibuja Caderas y nalgas redondas en la figura masculina con
acentuación y marcada atención.................... El, sujeto revela acentuada tendencia al
homosexualismo.
Si la mujer dibuja en la figura femenina una cadera marcada ........... Indica inconformidad
con su estructura física actual.
Sombreamiento en las caderas en la figura femenina por una mujer ............. Proyecta
claramente preocupación somática.
e.- ESTOMAGO.-
No tiene significación especial. En términos generales se relaciona con la función
vegetativa.
Si el niño examinado lo destaca ............ Es preocupación de carácter básico satisfacer sus
necesidades primarias (alimenticias).
Si el adulto lo dibuja al estómago abultado ............... Revela preocupación por esta área
(obesidad o problemas digestivos)
f.- OMBLIGO.-
La presencia de este detalle, es símbolo de dependencia (cordón umbilical).
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164 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
g.- ANATOMÍA INTERNA.-
Son raras las personas que dibujan órganos internos en las figuras (corazón, hígado,
pulmones, intestinos, etc.) Cuando existe la presencia de estos se trata de una franca
enfermedad mental (esquizofrenia, manía.)
i.- ÓRGANOS GENITALES.-
Los niños con preocupaciones sexuales dibujan estos detalles. El adulto primitivo, el
desajustado sexual y en casos de franca enfermedad mental se dibujan los genitales
externos.
5.- VESTIMENTA. -
Tiene significación libidinosa. Generalmente los vestidos presentan una imagen corporal
alterada.
Si el examinado pregunta si debe dibujar con o si ropas las figuras ............. Indica que
existe alguna perturbación relacionada con el esquema corporal. (somatognosia)
Cuando los sujetos dibujan las figuras con pañuelos, vestidos, etc. En forma muy cuidadosa
........... Son considerados como narcisistas de la ropa.
El narcisista de la ropa ............... ES superficialmente sociable
El narcisista si destaca el poder muscular ............... Se trata de una persona esquizoide,
dirigida a si mismo, preocupada por su soma y sexualmente se limita a los estímulos auto
eróticos.
Los que visten interiormente las figuras ............ Son narcisista del cuerpo, consideradas
como poseedoras de emociones egocéntricas, infantiles y mal ajuste sexual.
a.- BOTONES.-
Botones destacados, sombreados y con colocación adecuada ............ Revela sujetos
dependientes infantiles.
Presencia exagerada de botones ............... Se relaciona con reacciones de tipo neurótico.
b.- BOLSILLOS
Bolsillos con marcado énfasis .............. Se trata de infantilismo, dependencia carencia
afectiva y material (niños y adolescentes).
Los jóvenes presentan dibujos con bolsillos grandes y acentuados .............. Demuestran
virilidad y madurez.
C.- CORBATA.
Se le concede expresión fálica. Simbolismo sexual.
Si en el dibujo aparece énfasis en la corbata ............. Se trata de sujetos sexualmente
inadecuados.
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Modalidad Abierta y a Distancia 165 Universidad Técnica Particular de Loja
Corbata con rasgos imprecisos, pequeña ........... Individuos que son conscientes de su
debilidad psicosexual.
Corbata acentuada y que semeja a un falo ............... Revela individuos sexualmente
agresivos. También como mecanismo compensatorio frente a formas de impotencia sexual.
Corbata volando hacia fuera ............. Indica agresión sexual manifiesta. E intensa
preocupación psicosexual.
d.- ZAPATDS
Zapatos con punta acentuada y pronunciados tacos (signo falico) ............ Preocupación
por la actividad sexual cuando lo dibuja un hombre.
Cuando el dibujo tiene pasadores .............. Revela signos neuróticos.
e.- SOMBRERO.-
Representa infantilismo, negación, represión, ocultamiento. En ausencia de otras ropas y
presencia de sombrero, represión.
6.- ASPECTOS ESTRUCTURALES Y F O R MALES
a.- TAMAÑOLa
relación entre el tamaño del dibujo y el espacio de la hoja de papel, se relaciona entre
el individuo y su ambiente, o entre el individuo y las figuras parentales. El tamaño expresa
como responde el individuo a las presiones ambientales.
Si la figura que representa el concepto de «uno mismo» es pequeña’ ............... Indica el
sujeto se siente inadaptado y responde frente al medio con sentimientos de inferioridad
Si la figura es grande ..................El individuo responde frente a las presiones externas con
reacciones de expansión y agresividad.
El dibujo medio de una figura completa es igual a los dos tercios del espacio disponible.
También el tamaño puede ser calificado con una escala de uno a cinco, considerando el
tamaño del papel.
Si la figura corresponde el concepto de uno mismo es pequeña .............. Examinado es
inadecuado, pequeño, rechazado.
Figuras pequeñas ....................Revela individuos esquizofrénicos regresivos y estados
depresivos. Expresan un bajo nivel de energía y un yo agotado.
Figuras muy pequeñas .................. Son sujetos neuróticos con fuertes represiones.
Figura bien proporcionada ..................... Revela buen concepto de sí mismo
y sus relaciones con el mundo circundante
Si la figura es grande .................El examinado responde a la presión ambiental con
sentimientos de expansión y agresión.
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166 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
En los dos casos anteriores (figuras pequeñas y grandes) las
interpretaciones son validas cuando el investigador se encuentre seguro que
esos dibujos identifican al propio examinado con las proyecciones del concepto de si
mismo. Si los dibujos constituyen la proyección de una imagen parental, la interpretación
se relacionara con uno de los progenitores.
NOTA; En lo referente al tamaño hay que dar prioridad al dibujo que representa el sexo
examinado.
Figuras grandes ................ Identifica individuos paranoicos maniáticos, psicópatas
agresivos histéricos.
Figuras grandes, sin mayor contenido expresivo, sin armonía o estructura proporcionada
.............. Propias del retardo mental, que expresa pobreza y escasa capacidad de razonar.
Figuras proyectan la imagen del yo ideal, el dibujo grande ..............El examinado reacciona
a sus sentimientos de inadecuación con fantasías compensatorias.
b. UBICACION.-
Levy señala cinco posibles desplazamientos del dibujo, puede estar ubicado en la mitad
superior, la mitad inferior, al lado derecho, lado izquierdo o al centro de la hoja Si el niño
ubica la figura en la mitad inferior, al lado derecho, lado izquierdo o al centro de la hoja.
Si el niño ubica la figura en la mitad superior de la hoja .............. Indica aspiraciones
bastante elevadas y que se esfuerza por alcanzarlas.
Si el adulto coloca las figuras en la mitad superior............. Se interpreta como inseguridad
personal,»se siente en el aire»
Si las figuras se desplazan a la izquierda ................. Son introvertidos, sobre vigilantes,
cohibidos.
Los dibujos en la mitad inferior ................. Corresponde a individuos mas estables,
arraigados, seguros de sí mismo, serenos. También sujetos deprimidos.
Examinados que ubican en el centro de la pagina ................. Revela individuos adaptados,
aceptan la realidad del medio y se auto dirigen.
Dibujos ubicados en la derecha ................... Indican tendencia al negativismo y a la rebelión.
NOTAS Para fines de interpretación el tamaño y ubicación del dibujo se relacionan en forma
directa* Ejemplo: Un individuo que ubica en el centro de la pagina una figura más grande
que la norma y demostrando actitudes agresivas nos hace pensar en rasgos paranoides.
e. TEMA
Cuando el examinado dibuja una persona ................. Proyecta su propia imagen o
corresponde a otra.
Dibujo de persona con palotes o representaciones abstractas .......... Es signo de evasión,
sujetos que dudan de sí mismo.
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Modalidad Abierta y a Distancia 167 Universidad Técnica Particular de Loja
Figuras con expresión de payasos caricaturas de difícil identificación ............. Expresa su
desprecio y hostilidad hacia los demás, se encuentran en adolescentes que se sienten
rechazados o inadecuados.
Cuando representan brujas o antropomorfizaciones similares ................ Revela individuos
hostiles y que manifiestan sentimientos negativos punitivos.
Si la figura representa un ganster o un soldado ............... Existe identificación de su yo
con cierto nivel de fantasía.
Adolescentes que dibujan militares y policías ............... Expresan desacuerdo con su padres
o autoridades. Existe una identificación defectuosa con ellos.
Cuando en los dibujos no pueden decidirse a terminarlo y agregan
siempre nuevos detalles ................. Revela individuos compulsivos, también es inestable
e inseguro.
d.- EDAD.-
Figura correspondiente al mismo sexo revela menor edad que el sujeto examinado ................
Significa fijación emocional a esa edad (regresión).
Si la figura del propio sexo aparenta mayor edad que la del examinado ............ Indica
identificación con el progenitor, demostrando que son figuras admiradas.
e.- MOVIMIENTO O ACCION.-
Casi todos los dibujos de las figuras humanas expresan rigidez hasta la extrema movilidad.
Los dibujos que sugieren mucha actividad ............. Revelan individuos que sienten fuerte
impulsos hacia la actividad motora.
Dibujos expresan considerable movimiento .............. Son individuos inquietos, de acción
hipermaniático, histérico.
Dibujos con extrema rigidez ............... Responden a individuos con conflictos graves y
profundos, frente a los cuales mantienen un control rígido y débil.
Dibujos de figuras sentadas o reclinadas ............. Que expresan bajo nivel energético, falta
de impulso o agotamiento emocional.
Si el dibujo representa figuras de tipo mecánico con ausencia de implicaciones kinestésicas
............. Se puede detectar otros signos de despersonalización y de psicosis.
f.- DISTORSIONES Y OMISIONES.-
Distorsiones y omisiones de cualquier parte de la figura ................ Sugiere conflictos que
en el examinado puede relacionarse con dichas partes. Ejem. los voyeuristas omiten o
dibujan cerrados los ojos.
Cuando omiten áreas relacionadas con aspectos sexuales o las distorsionan ..................
Revelan individuos con conflictos sexuales.
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168 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
g.- LA PRESIÓN.
La presión del trazo se relaciona con el nivel de energía.
Líneas firmes ................ Individuos con mucho impulso y ambición.
líneas tenues, débiles .............. Revelan individuos con bajo nivel de energía, debido a
causas físicas o psíquicas o las dos a la vez.
Presiones fluctuantes con relación al trazo .............. Indican personas ciclotímicas,
inestables o impulsivas.
La línea del contorno del cuerpo representa la pared entre el cuerpo del sujeto y el ambiente
.......... Tiene relación con la sensibilidad, vulnerabilidad o aislamiento del individuo.
Líneas confusas ........... Revelan timidez, inseguridad e inferioridad.
La línea fragmentada y bosquejada ............... Aparece en individuos impulsivos con
descargas agresivas y que se hallan inhibidos en el contacto social.
h.- DIRECCIÓN DEL TRAZO.-
La dirección del trazo definida ............. Revela individuo seguro, con preserverancia y
constancia en la lucha por llegar a la meta.
El trazo indefinido, vacilante ................ Característica de personas inseguras, que carecen
de ambiciones y tienen dificultad para llegar a un fin propuesto.
i. RITMO
Los trazos esquemáticos y cortos ................ Indican ansiedad e incertidumbre.
Si los trazos son rítmicos y libres ............. Revelan un individuo desinhibido.
Trazo limitado, inhibido ................ Proyecta tensión y retraimiento.
Si los trazos han sido hechos desde la pagina hacia el examinado ........... Sugiere
centralización en el yo, introversión, ansiedad, y egocentrismo.
Si los trazos son hechos desde el examinado hacia la parte superior de la hoja .......................
Significa extraversión
j. CONTINUIDAD.-
Si el dibujo presenta una sucesión lógica hasta su finalización .................... Indica equilibrio,
de higidez mental
Interrumpir la continuidad y bloquearse en un segmento corporal en la graficación ...............
Es signo de conflicto el mismo que se relaciona con ese sector
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Modalidad Abierta y a Distancia 169 Universidad Técnica Particular de Loja
k. SIMETRÍA
Todo dibujo se esquematiza con cierta simetría aceptable en términos normales o
promedio.
Dibujos excesivamente simétricos ................. Características de personas neuróticas,
emocionalmente frías.
Simetría marcada .................... Revela inseguridad personal y ansiedad
PERSPECTIVA.-
Las figuras de perfil .................. Se interpreta como signo de evasión
Las figuras de frente ................ Revela aceptación de la realidad y franqueza. Capacidad
para afrontar los problemas y dar su solución.
Si el varón dibuja la figura masculina de frente y la femenina de perfil ............. Indica
evasividad hacia la figura materna o rechazo al sexo complementario como mecanismo
de defensa inadecuada del yo.
La cabeza de perfil y el cuerpo de frente en la figura correspondiente al propio sexo
............. Determina inquietud social.
Figuras de espalda ............. Revelan evasividad, aislamiento, negativismo.
Figura de espalda correspondiente al propio sexo ............. Se interpreta como identificación
defectuosa con su propio rol sexual.
INDICADORES DE CONFLICTO:-
A mas de algunos aspectos indicados anteriormente que representan conflictos en forma
específica, se consideran también otros datos reveladores de conflicto, tales como
borraduras, enmendaduras, sombreamientos énfasis de algunas líneas correspondientes
a determinados segmentos corporales.
Las borraduras ce relacionan con la personalidad neurótica y compulsiva y ansiosa.
Los adolescentes, especialmente mujeres borran frecuentemente las figuras que
corresponden a su imagen corporal.
El sombreamiento determina tensión, ansiedad, agresividad. Un sombreamiento en la
zona sexual en la figura femenina realizado por un varón revela preocupación sexual
(desajuste)
Sombreamiento del pecho en la figura masculina, cuando el examinado es varón, denota
preocupación somática.
Si existe un sombreamiento en la figura femenina, a nivel de los senos por un examinado
varón, proyecta dependencia materna y/o curiosidad sexual.
El sombreamiento de ropas indica temor a exponer el cuerpo por sentimientos de
inferioridad de tipo físico o por un pudor exagerado.
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170 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
8.- COMPARACIÓN DE FIGURAS
Las personas sometidas a este test gráfico proyectivo, en forma consciente o inconsciente,
presenta en las dos figuras rasgos significativos que difieren en menor o mayor grado.
El psicólogo al realizar el análisis comparativo, tiene oportunidad de llevar a cabo
interpretaciones dinámicas relacionadas con la agresividad del hombre o de la mujer, si
el hombre se siente inferior al sexo complementario o viceversa, si otorga mayor poder
intelectual a la mujer o a su propio sexo, etc. será la experiencia y la habilidad del
examinador que determinen las interpretaciones relacionadas con ese item.
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Modalidad Abierta y a Distancia 171 Universidad Técnica Particular de Loja
MINI EXAMEN COGNOSCITIVO
Introducción al mini examen cognoscitivo:
El Mini examen Cognoscitivo es un sencillo instrumento, diseñado para que incluso el
personal auxiliar pueda evaluar la función intelectiva a la cabecera del enfermo, sin
ninguna complicación de material, en cinco o diez minutos.
Derivado del instrumento original de Folstein y cols. (1975) en EEUU, ha sido
estandarizado en nuestro medio (Lobo y cols 1979). El nombre de Mini examen no debe
encubrir cierta exhaustividad. Explora las más importantes áreas cognitivas (orientación,
concentración y cálculo, memoria y lenguaje y construcción), con lo cual suministra
información de todas ellas, ademàs del puntaje global.
Se ha demostrado su fiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad y poder discriminativo
con excelentes ìndices estadìsticos y rendimiento igual o superior a cualquier otro
instrumento de similares caracterìsticas. (Dr. Antonio Lobo: Screening de trastornos
psiquicos en la práctica médica).
Referencias del mini examen Cognoscitivo:
Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR: Mini Mental State A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J. Psychiatric Research 12 (3): 189-198;
1975.
Lobo A. Ezquerra J, et al: El Mini Examen Cognoscitivo: un test sencillo y práctico para
detectar alteraciones intelectivas en pacientes psiquiàtricos. Actas Luso Españolas de
Neurología, Psiquiatría y c. A.: 189-202; 1979.
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172 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
MMSE MINI-EXAMEN COGNOSCITIVO
(Folstein y cols. 1975)
Adaptación española Lobo y cols. 1979
Nombre del paceinte: ...................................................................................
Fecha: ..................................................................
Examinador: ..................................................................................................
Orientación
Dígame el día ...................... Fecha ..................... Mes ....................
Estación ................... Año ...................
................ (5)
Dígame el nombre del hospital ..................................................................
Planta .......................... Ciudad ........................................................
Provincia ........................ País .................................... ................. (5)
Fijación
Repita estas tres palabras: Peseta-Caballo-Manzana ................ (3)
(la primera repetición es la que determina la puntuación de O a 3 (Repetirlas hasta que
aprenda, con un límite de 6 veces, y apuntar el nº de intentos, si no aprende los 3 no se
podrà explorar la memoria de evocación nº ..............)
Concentración y cálculo
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3
¿cuàntas le van quedando? 30: ................. .............. ............ ...............
.............. (5 restas).
(1 punto por cada respuesta correcta)
................... (5)
Repita 5-9-2 (Repetir hasta que los aprenda y apuntar al nùmero de intentos nº ....................).
Ahora repitalos hacia atrás. .................... (3)
Memoria de evocación
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?
Peseta, caballo, manzana. ...................... (3)
Lenguaje y construcción
Mostrar un bolìgrafo. ¿Que es esto? ...............................
Mostrar un reloj. ¿Y esto? ...............................................
Un punto por cada respuesta correcta
...............(2)
Repita esta frase: En un trigal habia cinco perros. 1 punto el correcto .............. (1)
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Modalidad Abierta y a Distancia 173 Universidad Técnica Particular de Loja
Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad?.
¿Que son el rojo y el verde? ......................................
¿Y un perro y un gato? ........................................
................. (2)
Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo” 1 punto
por cada acción correcta.
................ (3)
“Lea esto y haga lo que dice” (cirerre los ojos)
Ver pàgina siguiente, nota 1).
................... (1)
“Escriba una frase” (ver página siguiente, nota 2).
Debe ser escrito espontáneamente.
Debe contener un sujeto y un verbo, y tener senttido. No es preciso una gramática correcta.
....................... ( 1)
Cogiendo una hoja en blanco se le dice:
“Copia este dibujo exactamente” (Ver página siguiente, nota 3)
Los 10 ángulos deben estrar representados, y los dos pentágonos deberán hacer
intersección para puntuar 1 punto.
No importa el temblor o la rotación.
....................... (1)
Un punto por cada respuesta correcta.
PUNTUACION TOTAL ..................... (35)
Nivel educativo: .....................................................................
Nivel de conciencia: Alerta
Obnubilación
Estupor
Coma
Puntuación máxima = 35
Se considera como normal una puntuación de 28 o más.
Puntos de corte del mini examen cognoscitivo
27/28 en adultos no geriátricos (déficit global cognitivo si menos o igual a 27 puntos ).
23/24 en adultos de población geriátrica (déficit global cognitivo si menor o igual a 23
puntos).
AVISO: El usuario de este instrumento debe tener en cuenta que los resultados
obtenidos pueden estas sesgados por el nivel educativo del paciente. En los
individuos analfabetos o con muy bajo nivel educativo se pueden obtener
puntuaciones bajas que sugieran erróneamente un deterioro cognitivo.
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174 Modalidad Abierta y a Distancia Universidad Técnica Particular de Loja
Nota 1
“Lea esto y haga lo que se dice”
CIERRE LOS OJOS
Nota 2:
“Escriba una frase”
................................................................................................
.................................................................................................
Nota 3:
“Copie este dibujo”
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